Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51:89-94
DOI: 10.18544/EP-01.14.02.1560
Choroba Gravesa-Basedowa i myasthenia gravis u nastolatki – trudności diagnostyczne
Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Słowa kluczowe: Choroba Gravesa-Basedowa, miastenia, choroby autoimmunologiczne
Streszczenie
Coraz częściej obserwuje się współwystępowanie różnych chorób o podłożu autoimmunologicznym wchodzących w skład PAS (polyglandular autoimmune syndrome). Przedstawiamy dziewczynkę, u której niemal jednoczasowo rozpoznano miastenię gravis i chorobę Gravesa-Basedowa. Prezentujemy ten przypadek ze względu na trudności interpretacyjne niektórych wspólnych dla obu jednostek chorobowych objawów i wspólne podłoże autoimmunologiczne.
Wstęp Przyjmuje się, że u podłoża autoimmunologicznych zespołów niewydolności wielogruczołowej leży defekt genetyczny dziedziczony bądź będący wynikiem świeżej mutacji, a także polimorfizm dotyczący układu antygenów zgodności tkankowej HLA. Za allele predysponujące do wystąpienia chorób autoimmunologicznych uważa się: DRB1*03 i/lub 04, DQA1*0301 i/lub *0501 oraz DQB1*0302 i/lub 0201, natomiast allele protekcyjne to: DRB1*1501 i/lub *07 i /lub *11, DQA1*0102 i/lub 0201 oraz DQB1*0602 i/lub 0301 [1]. Do rozwoju chorób autoimmunologicznych u osób predysponowanych genetycznie przyczynia się współwystępowanie różnych czynników środowiskowych, do których zalicza się między innymi: infekcje bakteryjne i wirusowe, urazy, leki, promieniowanie ultrafioletowe, stres, dietę [2,3]. Fakt, że chorują częściej kobiety w okresie prokreacyjnym, zwraca uwagę na potencjalną rolę estrogenów, progesteronu czy prolaktyny w rozwoju powyższych jednostek chorobowych [4,5]. Chociaż prawie każdy organ może być celem ataku autoimmunologicznego, liczne badania podkreślają, że układ endokrynny jest szczególnie podatny (wrażliwy, nieodporny) na tego typu oddziaływania. Choroby autoimmunologiczne tarczycy, wysptrzustki i kory nadnerczy stanowią ponad 50% wszystkich chorób autoimmunologicznych narządowospecyficznych [6]. Coraz więcej jest również dowodów na interakcje pomiędzy układem immunologicznym i neuroendokrynnym, współdziałanie tych układów poprzez neurotransmitery, cytokiny, hormony. To zintegrowane podejście pozwala spojrzeć na choroby autoimmunologiczne poprzez interakcje w układzie neuro-endokrynno-immunologicznym, pozwala zrozumieć i wyjaśniać równoczesne współwystępowanie wielu chorób neuroendokrynnych o podłożu autoimmunologicznym [7–10]. Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe stanowią grupę niejednorodnych (heterogennych, zróżnicowanych) zaburzeń charakteryzujących się brakiem tolerancji immunologicznej na własne antygeny. Często zespołowi towarzyszą inne schorzenia o etiologii autoimmunologicznej, obejmujące narządy pozaendokrynne, takie jak: łysienie plackowate, bielactwo, niedokrwistość złośliwa, celiakia, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, pierwotne zwłóknienie dróg żółciowych, pierwotna żółciowa marskość wątroby, idiopatyczna małopłytkowość, zapalenie nerek, zespół Sjogrena, defekty odporności hormonalnej i komórkowej, hiposplenizm, myastheniagravis [11–14]. Pomimo odmiennego obrazu klinicznego badania molekularne odsłaniają często wspólny patomechanizm tych chorób [7,15,16]. Przedstawiamy dziewczynkę, u której niemal jednoczasowo rozpoznano dwie choroby o podłożu autoimmunologicznym: chorobę Gravesa-Basedowa i ostrą postać uogólnionej miastenii. Opis przypadku 14-letnia dziewczynka została przyjęta do Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej UM w Lublinie z powodu nasilających się od 2–3 miesięcy epizodów zasłabnięcia, szybkiego męczenia, od 2 tygodni narastającego osłabienia, drażliwości, zaburzeń koncentracji, kołatania serca, trudności w połykaniu, chrypki oraz powiększenia tarczycy. Rodzice zaobserwowali spadek masy ciała ok 3–5 kg. Dziewczynka dotychczas zdrowa, w wywiadzie rodzinnym uzyskanych od jej babci i matki leczona nadczynność tarczycy, u ciotki miastenia. Przy przyjęciu podczas badania fizykalnego stwierdzano u pacjentki duży niepokój, zwiększoną aktywność ruchową, płaczliwość, tachykardię, drżenia mięśniowe, atłasową, wilgotną skórę, niewielką niedomykalność powiek, wole II stopnia. Badania laboratoryjnych wykazały obniżony poziom TSH (0,01 mU/L), podwyższone stężenia FT3 (30,72 pmol/l) i FT4 (50,46 pmol/l), wysokie miana przeciwciał przeciwtarczycowych /anty- TPO, anty-TG/ oraz przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH, w badaniu usg – wyraźne powiększenie gruczołu tarczowego ze wzmożonym unaczynieniem. Objawy kliniczne i parametry hormonalne pozwoliły na rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa. W wyniku zastosowanego leczenia (Metizol, Propranolol) uzyskano zmniejszenie objawów związanych z nadczynnością tarczycy i normalizację poziomu hormonów tarczycy. Obserwowano jednak pogarszanie się stanu ogólnego pacjentki, pomimo uzyskanego stanu eutyreozy – narastające osłabienie, męczliwość, mowa stała się nosowa,niewyraźna, bełkotliwa, występowały objawy krztuszenia oraz trudności w połykaniu i oddychaniu. W badaniu klinicznym ponadto pojawiła się niedomykalność powiek, zmiana mimiki twarzy (uśmiech poprzeczny). Rozszerzono diagnostykę o MRI OUN, wykluczając zmiany rozrostowe.Po konsultacji neurologicznej oznaczono miano przeciwciał przeciw receptorowi acetylocholiny. Część obrazu klinicznego oraz podwyższone miano przeciwciał przeciw receptorowi acetylocholiny ( 19,0 nmol/l) wskazywały na miastenię. Po włączeniu typowego dla miastenia gravis postępowania leczniczego uzyskano szybką poprawę funkcji oddychania i połykania, kontynuowano podtrzymujące leczenie tyreostatyczne. Dziewczynkę przekazano do dalszego leczenia w Klinice Neurologii UM w Warszawie, gdzie potwierdzono ostrą postać uogólnionej miastenii. Stosowano leczenie inhibitorami cholinesterazy, leczenie immunosupresyjne, przeprowadzono zabieg tymektomii. Obecnie (dwa lata od zachorowania) dziewczynka pozostaje pod opieką Poradni Neurologicznej (stan stabilny, przyjmuje Mestinon 60 mg i Encorton 5 mg) oraz Poradni Endokrynologicznej (stan eutyreozy niewymagający leczenia, zaś nadal utrzymuje się podwyższone miano p/ciał przeciwtarczycowych oraz przeciwko receptorowi dla TSH). Ze względu na możliwość współwystępowania innych chorób o podłożu autoimmunologicznym u dziewczynki oznaczono poziom przeciwciał stwierdzanych w cukrzycy (p/ciała anty-GAD, p/ciała przeciwko fosfatazie tyrozyny), uzyskując wynik negatywny. Oceniono również czynność nadnerczy, nie wykazując niedoczynności. Dyskusja Prezentujemy przypadek pacjentki, u której w trakcie leczenia choroby Gravesa-Basedowa ujawniły się objawy miastenii, ze względu na trudności interpretacyjne niektórych wspólnych dla obu jednostek chorobowych objawów. Głównym objawem miastenii jest męczliwość mięśni [17–21]. Równocześnie obserwacje kliniczne zwracają uwagę na liczne objawy tyreotoksykozy związane z układem nerwowym i mięśniowym, takie jak osłabienie siły i zaniki mięśni szkieletowych, porażenia nerwów, dysfonię [22–29]. Feibel i inni autorzy opisują neuropatię w przebiegu tyreotoksykozy jako paraplegię Basedowa [30,31]. U prezentowanej pacjentki na pierwszy plan wysuwały się objawy nadczynności tarczycy:drażliwość, płaczliwość, tachykardia, spadek masy ciała, duży niepokój, drżenia mięśniowe, obserwowano również osłabienie siły mięśniowej, zwłaszcza kończyn dolnych, chrypkę i zaburzenia połykania, co początkowo wiązano z obecnością wola II stopnia. Współwystępowanie miastenii gravis i choroby Gravesa-Basedowa opisał po raz pierwszy Rennie w 1908 r. [32]. Podobne przypadki obserwowano później, głównie u dorosłych [33–42], zdecydowanie rzadziej u dzieci [43–46]. Bello-Sani przedstawia współwystępowanie obu chorób u matki i córki [47]. Dane z piśmiennictwa wskazują na częstsze niż w populacji ogólnej występowanie autoimmunizacyjnych chorób tarczycy (głównie choroby Gravesa-Basedowa) i innych chorób z autoagresji u chorych z miastenią. Również w przypadku choroby Gravesa-Basedowa częściej występuje miastenia [48,49]. Współwystępowania tych dwu chorób może różnić się w czasie. W większości badań (45–50%) pierwsza opisywana jest choroba tarczycy, w innych najpierw diagnozowana jest miastenia (30–35%), jeszcze inne przedstawiają przypadki rozpoznawania obu chorób równocześnie (20–25%) [50–55]. Występują również doniesienia o występowaniu miastenii i choroby Gravesa-Basedowa jako składowych zespołów wielogruczołowych [56–59]. Wydaje się, że w przypadku naszej pacjentki, mimo że rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa zostało postawione jako pierwsze, już w chwili przyjęcia do kliniki występowały objawy, które skłoniły do przeprowadzenia równoległej diagnostyki w kierunku miastenii gravis i równoczesnego rozpoznania obu chorób. Opisywana przez nas dziewczynka , ze względu na objawy tyreotoksykozy związane z układem sercowo-naczyniowym (nasilona tachykardia), w początkowym okresie leczona była Propranololem. B-blokery, a najbardziej Propranolol zaburzają przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i są przeciwskazane u pacjentów z miastenią. Istnieją doniesienia o nasileniu objawów , a także ujawnianiu się miastenii u pacjentów leczonych b-blokerami [60–66]. Być może również u naszej pacjentki zastosowanie takiego leczenia doprowadziło do nagłego pogorszenia stanu ogólnego i wystąpienia objawów miastenii pod postacią zaburzeń połykania i oddychania. Współwystępowanie miastenii z chorobą Gravesa-Basedowa może mieć różny przebieg.Część obserwacji klinicznych wskazuje na łagodniejszy przebieg miastenii u osób z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy. Inni autorzy odnotowują cięższy przebieg miastenii i słabsza remisję u pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa [51,52,67–73]. W piśmiennictwie opisuje się również „huśtawkę” wzajemnego oddziaływania obu chorób [74,75]. U prezentowanej pacjentki od początku obserwujemy łagodny klinicznie przebieg choroby Gravesa-Basedowa, ze stanem eutyreozy osiągniętym już w drugim tygodniu leczenia, mimo utrzymywania się wysokiego miana przeciwciał przeciwtarczycowych i przeciwko receptorowi dla TSH. Miastenia natomiast przebiegająca od początku ostro , z zaburzeniami połykania i oddychania po zabiegu tymektomii i włączeniu leczenia immunosupresyjnego, jest dość dobrze kontrolowana podtrzymującymi dawkami Mestinonu i Encortonu. Przykład naszej pacjentki wskazuje na potrzebę zachowania czujności diagnostycznej w przypadku rozpoznawania choroby o podłożu autoimmunologicznym ze względu na fakt współwystępowania takich chorób i niejednokrotnie nakładanie się objawów [76–80]. Świadomość współwystępowania chorób o podłożu autoimmunologicznym w połączeniu z dużymi możliwościami diagnostycznymi (autoprzeciwciała, genetyka molekularna) może pomóc we wcześniejszym postawieniu diagnozy i zapobiec wielu powikłaniom. Oznaczanie i analiza autoprzeciwciał szczególnie u osób z obciążonym wywiadem rodzinnym oraz u pacjentów, u których już rozpoznano jedną chorobę z autoagresji, może być ważnym markerem diagnostyczno-prognostycznym rozwoju wielu schorzeń autoimmunologicznych.
Piśmiennictwo
1. Somers E.C., Thomas S.L., Smeeth L. et al.; Autoimmune diseases cooccurring within individuals and within families: a systematic review; Epidem. 2006:17, 202-217
2. Cooper G.S., Bynum M.L., Somers E.C.; Recent insights in the epidemiology of autoimmune diseases: improved prevalence estimates and understanding of clustering ofdiseases; J. Autoimmun. 2009:33, 197-207
3. Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W., Stokłosa T.; Zjawiska autoimmunizacyjne. [w:] Immunologia; PWN Warszawa 2007, 376-397
4. Chapel H., Haeney M., Misbah S. et al.; Immunologia kliniczna; Czelej Lublin 2009, 103-117
5. Szczeblowska D., Hebzda A., Wojtuń S.; Choroby autoimmunizacyjne w praktyce lekarskiej; Pediatr. Med. Rodz. 2011:7(3), 218-222
6. Fridkis-Hareli M.; Immunogenetic mechanisms for the coexistence of organ-specific and systemic autoimmune diseases; J. Autoimmune. Dis. 2008:5, 1
7. Mackay I.R.; Clustering and commonalities among auto-immune diseases; J. Autoimmun. 2009:33, 170-177
8. Somers E.C., Thomas S.L., Smeeth L. et al.; Are individuals with an autoimmune disease at higher risk of a second autoimmune disorder?; Am. J. Epidemiol. 2009:169, 749-755
9. Anderson M.S.; Update in endocrine autoimmunity; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008:93, 3663-3670
10. Selmi C.; Hot topics in autoimmune diseases: perspectives from the 2013 Asian Congress of Autoimmunity; Autoimmun. Rev. 2014:13, 781-787
11. Niedziela M.; Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe – od badań naukowych do zastosowań klinicznych; Endokr. Pediatr. 2005:4, 55-63
12. Eisenbarth G., Gottlieb P.A.; Autoimmune Polyendocrine Syndromes; N. Eng. J. Med. 2004:350, 2068-2079
13. Krysiak R., Okopien B., Bołdys A.; Autoimmune polyglandularsyndromes; Przegl. Lek. 2008:65(9), 393-400
14. Owen C.J., Cheetham T.D.; Diagnosis and Managementof Polyendocrinopathy Syndromes; Endocrinol. and Metab. Clin. of North America 2009:38(2), 419-436
15. Male D., Brostoff J., Roth D.B., Roitt I.; Autoimmunizacja i choroby autoimmunizacyjne. [w:] Immunologia; Urban & Partner Wrocław 2006, 365-382
16. Berrih-Aknin S.; Myasthenia Gravis: Paradox versus paradigm in autoimmunity; Journal of Autoimmunity 2014:52, 1-2
17. Sieb J.P.; Myasthenia gravis: anupdate for the clinician; Clinical&Experimental Immunology 2014:175(3), 408-418
18. Juel V.C., Massey J.M.; Myasthenia Gravis; J. Rare. Dis. 2007:2, 44
19. Oosterhuis H.J.; The natural course of myasthenia gravis: a long term follow up study; J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1989:52, 1121-27
20. Phillips L.H.; The epidemiology of myasthenia gravis; Ann. NY Acad. Sci. 2003:998, 407-412
21. Vincent A., Palace J., Hilton-Jones D.; Myasthenia gravis; Lancet. 2001:357(9274), 2122-2128
22. Kung A.W.; Neuromuscular complications of thyrotoxicosis; Clin. Endocrinol. 2007:67, 645-650
23. Duyff R.F., van den Bosch J., Laman D.M. et al.; Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study; J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000:68, 750-755
24. Ejma M.; Powikłania neurologiczne w schorzeniach gruczołu tarczowego; Polski Przegl. Neurol. 2009:5(1), 24-31
25. Puvanendran K., Cheah J.S., Naganathan N. et al.; Neuromuscular transmission in thyrotoxicosis; J. of the Neurol. Sci. 1979:43, 47-57
26. Roquer J., Cano J.F.; Mononeuropathies in thyrotoxicosis; J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1992:55, 332
27. Ijichi S., Niina K., Tara M. et al.; Mononeuropathy associated with hyperthyroidism; J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1990:53, 1109-1110
28. McEachern D., Parnell J.L.; Hyperthyroidism and Myasthenia Gravis; J. Clin. Endocr. 1948:8, 842-850
29. Kung A.W.; Clinicalreview: Thyrotoxic periodic paralysis: a diagnostic challenge; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006:91, 2490-2495
30. Pandit L., Shankar S.K., Gayathri N., Pandit A.; Acutethyrotoxic neuropathy – Basedow’s paraplegia revisited; J. Neurol. Sci. 1998:155, 211-214
31. Feibel J.H., Campa J.F.; Thyrotoxic neuropathy (Basedow’s paraplegia); J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1976:39, 491-497
32. Rennie G.; Exophtalmic goiter combined with myasthenia gravis; Rev. of Neurol. and Psychiatry 1908:6, 229-233
33. Green R.; Thyrotoxicosis, Exophthalmic Ophthalmoplegia, Myasthenia Gravis and Vertigo; Proc. Roy. Soc. Med. 1949:42, 263-267
34. Bartels E.C., Kingsley J.W.; Hyperthyroidism associated with myasthenia gravis; Lahey. Clin. Bull. 1949:6, 101-108
35. Levy G., Meadows W.R., Gunnar R.M.; The association of grave’s disease with myasthenia gravis, with a report of five cases; Ann. Intern. Med. 1951:35, 134-147
36. Weickhardt G., Redmond A.; Myasthenia gravis and hyperthyroidism: report of two cases and review of the literature; Ann. Intern. Med. 1960;52(6), 1246-1257
37. Chhabra S., Pruthvi B.C.; Ocular myasthenia gravis in a setting of thyrotoxicosis; Indian J. Endocr. Metab. 2013:17, 341-343
38. Yeh H.H., Tung Y.W., Yang C.C. et al.; Myasthenia gravis with thymoma and coexistent central hypothyroidism; J. Chin. Med. Assoc. 2009:72, 91-93
39. Pouye A., GuèyeDia, Ndongo S.; Grave’s disease associated with myasthenia gravis: a case report; Int. Med. Inside. 2014:2(4)
40. Levy G., Meadows W.R., Gunnar R.M.; The association of grave’s disease with myasthenia gravis, with a report of five cases; Ann. Intern. Med. 1951:35, 134-147
41. Masood I., Yasir M., Aiman A., Kudyar R.P.; Autoimmune thyroid disease with myasthenia gravis in a 28-year-old male: a case report; Cases J. 2009:2, 8766
42. Trabelsi L., Charfi N., Triki Ch. et al.; Myasthenia gravis and hyperthyroidism: two cases; Ann. Endocrinol. (Paris) 2006:67(3), 265-269
43. Greenberg S., La Ruffa P.J.; Myasthenia gravis in uncontrolled juvenile hyperthyroidism; J. of Ped. 1966:69, 289-292
44. Ichiki S., Komatsu C.; A case of myasthenia gravis complicated with hyperthyroidism and thymic hyperplasia in childhood; Brain and Development 1992:14(3), 164-166
45. Ichiki S., Komatsu C., Ogata H. et al.; A case of myasthenia gravis complicated with hyperthyroidism and thymic hyperplasia in childhood; Brain and Development 1992:14, 164-166
46. Milanlıoğlu A., Çilingir V., Hamamcı V. et al.; Overlap of myasthenia gravis and graves’ disease; E. J. of Med. 2014:19, 158-159
47. Bello-Sani F., Anumah F.E., Bakari A.G.; Myasthenia gravis associated with autoimmune thyroid disease: a report of two patients; Ann. Afr. Med. 2008:7, 88-90
48. Christensen P.B., Jensen T.S., Tsiropoulos I. et al.; Associated autoimmune diseases in myasthenia gravis. A population based study; Acta Neurol. Scand. 1995:91, 192-195
49. Peacey S.R., Belchetz P.E.; Graves’ disease: Associated ocular myasthenia gravis and a thymic cyst; J. R. Soc. Med. 1993:86 ,297-298
50. Tola M.R., Caniatti L.M., Casetta I. et al.; Immunogenetic heterogeneity and associated autoimmune disorders in myasthenia gravis: a population-based survey in the province of Ferrara, Northern Italy; Acta Neurol. Scand. 1994:90, 318-323
51. Sahay B.M., Blendis L.M., Greene R.; Relation between myasthenia gravis and thyroid disease; Brit. Med. J. 1965:1, 762-765
52. Ohno M., Hamada N., Yamakawa J. et al.; Myasthenia gravis associatedwith Graves’ disease in Japan; Jap. J. Med. 1987:26, 2-6
53. Tanwani L.K., Lohano V., Ewart R. et al.; Myasthenia gravis in conjunction with Graves’ disease: a diagnostic challenge; Endocr. Pract. 2001:7, 275-278
54. Silver S., Osserman K.E.; Hyperthyroidism and myasthenia gravis; J. Mt. Sinai. Hosp. N Y. 1957:24, 1214-1220
55. Sahay B.M., Blendis L.M., Greene R.; Relation between myasthenia gravis and thyroid disease; Br. Med. J. 1965:1, 762-765
56. Tsang C.C., Ko G.T., Wong K.K. et al.; Autoimmune polyendocrinopathy type II in a chinesepatient; Hong Kong Med. J. 2006:12(5), 385-387
57. Konno S., Ichijo T., Murata M. et al.; Autoimmune polyglandular syndrome type 2 with myasthenia gravis crisis; Neurologist. 2009:15(6), 361-363
58. Banzal S., Singhai A.; Shock: A possible presenting manifestation of autoimmune polyendocrine syndrome type II; Indian J. Crit. Care Med. 2014:18(5), 326-327
59. Innico G., Frassetti N., Coppola B.A. et al.; Autoimmunepolyglandular syndrome in a woman of 51 years; Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2014:18(12), 1717-1719
60. Lakhal K., Blel Y., Fysekidis M. et al.; Concurrent Graves disease thyrotoxicosis and myasthenia gravis: the treatment of the former may dangerously reveal the latter; Anaesthesia 2008:63, 876-879
61. Nadig S., Kapoor A., Agrawal R. et al.; Unmasking of occult Myasthenia Gravis in hypertrophic cardiomyopathy by Beta Blockers; J. Clin. Case Rep. 2014:4, 350
62. Howard J.F., Johnson B.R., Quint S.R.; The effects of beta adrenergic antagonists on neuromuscular transmission in rat skeletal muscle; Soc. of Neur. 1987:13, 147
63. Herishanu Y., Rosenberg P.; Beta-blockers and myasthenia gravis; Ann. Intern. Med. 1975:83, 834-835
64. Choi K.L., Wat M.S., Kung A.W. et al.; Phaeochromocytoma associated with myasthenia gravis precipitated by propranol treatment; Aust. N. Z. J. Med. 1995:25, 257
65. Hughes R.O., Zacharias F.J.; Myasthenic syndrome during treatment with practolol; Br. Med. J. 1976:1,460-461
66. Shaivitz S.A.; Timolol and myasthenia gravis; JAMA 1979:242, 1611-1612
67. Christensen P.B., Jensen T.S., Tsiropoulos I. et al.; Associated autoimmune diseases in myasthenia gravis. A population based study; Acta Neurol. Scan. 1995:91, 192-195
68. Ratanakorn D., Vejjajiva A.; Long-term follow-up of myasthenia gravis patients with hyperthyroidism; Acta Neurol. Scand. 2002:106, 93-98
69. Marinó M., Ricciardi R., Pinchera A. et al.; Mild clinical expression of myasthenia gravis associated with autoimmune thyroid diseases; J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997:82(2), 438-443
70. Thorner M.W.; Relation of myasthenia gravis to hyperthyroidism; Arch. Intern. Med. 1939:64, 330-335
71. Rusiecka E., Gasiorowski W., Krzemińska T. et al.; Case of Graves-Basedow disease associated with a bulbar form of myasthenia gravis affecting the pharyngeal muscles; Pol. Tyg. Lek. 1983:38(14), 447-448
72. Ratanakorn D., Vejjajiva A.; Long-term follow-up of myasthenia gravis patients with hyperthyroidism; Acta Neurol. Scand. 2002:106(2), 93-98
73. Gupta S.K., Gupta S., Gupta A.; Thyrotoxicosis with myasthenia gravis; J. lof Med. Educ. Res. 2009:11(1)
74. Sekiguchi Y., Hara Y., Takahashi M. et al.; Reverse ‘see-saw’ relationship between Graves’ disease and myasthenia gravis; clinical and immunological studies; J. Med. Dent. Sci. 2005:52(1), 43-50
75. Mac Lean B., Wilson J.A.; See-saw relationship between hyperthyroidism and myasthenia gravis; Lancet 1954:266, 950-953
76. Wémeau J.L., Proust-Lemoine E., Ryndak A. et al.; Thyroid autoimmunity and polyglandular endocrine syndromes; HORMONES 2013:12(1), 39-45
77. Kanazawa M., Shimohata T., Tanaka K. et al.; Clinicalfeaturesofpatientswithmyasthenia gravis associatedwithautoimmunediseases; Eur. J. Neurol. 2007:14, 1403-1404
78. Szyper-Kravitz M., Marai I., Shoenfeld Y.; Coexistence of thyroid autoimmunity with other autoimmune diseases: friend or foe? Additional aspects on the mosaic of autoimmunity; Autoimmunity 2005:38, 247-255
79. Anaya J.M., Corena R., Castiblanco J. et al.; The kaleidoscope of autoimmunity: multiple autoimmune syndromes and familial autoimmunity; Expert Rev. Clin. Immunol. 2007:3(4), 623-635.8
80. Castiblanco J., Anaya J.M.; The nature and nurture of common autoimmunity; Ann. N Y Acad. Sci. 2007:1109, 1-8