Endokrynol. Ped. 12/2013;4(45):71-76
DOI: 10.18544/EP-01.12.04.1470
Trudności diagnostyczne orbitopatii w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa u 3-letniej dziewczynki
Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Słowa kluczowe: choroba Gravesa-Basedowa, orbitopatia
Streszczenie
Wstęp. Orbitopatia tarczycowa powstaje na skutek uruchomienia mechanizmów odpowiedzi komórkowej przeciwko temu samemu antygenowi obecnemu w fibroblastach. Immunologiczny stan zapalny dotyczy na ogół obu oczodołów, czasami stwarza wrażenie wytrzeszczu jednostronnego. Opis przypadku. 3-letnia dziewczynka została skierowana przez lekarza okulistę do Oddziału Neurologii z powodu opadania prawej powieki oraz porażenia nerwu VI oka lewego. W badaniu neurologicznym nie obserwowano objawów piramidowych ani móżdżkowych, rozwój dziecka był prawidłowy. Tomografia komputerowa głowy bez odchyleń od normy. W związku ze stwierdzeniem podwyższonych wartości hormonów tarczycy dziewczynkę przeniesiono do Kliniki Endokrynologii Dziecięcej UM w Lublinie. Przy przyjęciu stwierdzono wole tarczycy II stopnia, niewielki wytrzeszcz oka lewego i cechy porażenia nerwu VI po stronie lewej, opadanie powieki po stronie prawej, szmer skurczowy nad sercem oraz tachykardię do 160/min. W badaniach dodatkowych wykazano podwyższony poziom hormonów tarczycy przy obniżonym poziomie TSH, wysoki poziom a-TG (13980,00 IU/ml), a-TPO (1872,00 IU/ml) oraz TSI (37,9 U/L). Badanie USG potwierdziło powiększenie gruczołu tarczowego. Rozpoznano chorobę Gravesa-Basedowa. W związku z występowaniem jednostronnego wytrzeszczu oraz objawów porażenia nerwu okoruchowego prawego i odwodzącego lewego wykonano badanie MRI głowy, w którym nie uwidoczniono zmian patologicznych w oczodołach i w zakresie OUN. W leczeniu zastosowano Metizol oraz Propranolol, obserwowano stopniową normalizację poziomu hormonów obwodowych. Rozważano możliwość włączenia steroidoterapii, jednakże ze względu na brak zmian naciekowo-obrzękowych w oczodole w badaniach obrazowych nie zdecydowano się na leczenie metylprednizolonem. Obecnie kontynuowane jest leczenie tyreostatyczne, objawy porażenia n. VI i III oraz wytrzeszcz oka lewego ustąpiły. Dziecko pozostaje pod stałą kontrolą okulistyczną i endokrynologiczną
Wstęp
Tyreotoksykoza u małych dzieci występuje z częstością 0,1/100 000, a u nastolatków 3/100 000, najczęstszą jej przyczyną jest choroba Gravesa-Basedowa (ch. GB) [1–3].Oftalmopatia, będąca główną pozatarczycową manifestacją tej choroby u dzieci, pojawia się zwykle w postaci łagodnej, związanej z nadmierną aktywacją układu współczulnego.Zmiany te polegają na dyskretnym obrzęku tkanek miękkich, poszerzeniu szpar powiekowych oraz nadmiernym wydzielaniu łez [4–6]. Objawy takie, jak retrakcja górnej powieki, powodująca wyraz przerażonych oczu, nienadążanie powieki za ruchem gałki ocznej, występują u 25–60% pacjentów pediatrycznych z ch.GB [6]. Nie upośledzają one zdolności widzenia, nie stanowią zagrożenia utratą wzroku, nie wymagają specjalistycznego leczenia, cofają się w miarę ustępowania nadczynności tarczycy lub pozostają na stałe, stanowiąc defekt kosmetyczny [7]. Zajęcie tkanek oczodołu u młodszych dzieci zdarza się rzadziej niż u nastolatków (31,2% vs 68,2%), wraz z wiekiem częściej pojawiają się też bardziej nasilone postacie orbitopatii [8].Wytrzeszcz oraz objawy ze strony mięśni okoruchowych gałki ocznej są sygnałem fazy naciekowo-obrzękowej oftalmopatii. Dokładna patofizjologia tej postaci pozostaje niejasna. Prawdopodobnie proces zapalny obejmujący tkanki miękkie jest wynikiem reakcji autoimmunologicznej, skierowanej przeciwko wspólnym antygenom w komórkach nabłonka pęcherzykowego tarczycy oraz fibroblastach oczodołu i skóry oraz preadipocytach oczodołu, głównie receptora dla TSH (TSH-R) [7, 9, 10]. Postać naciekowo-obrzękowa orbitopatii występuje nawet u 90% dorosłych pacjentów z ch.GB, u małych dzieci zaś ciężka oftalmopatia tarczycowa opisywana jest sporadycznie [7, 11].
Określenie stopnia zaawansowania orbitopatii tarczycowej zależy od oceny kilku kategorii objawów, które opisuje się według klasyfikacji Wernera lub jego nieco zmodyfikowanej wersji wg Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego NOSPECS [6–8, 12].
W każdej z 6 klas zaawansowanie ocenia się w 3-stopniowej skali: a – niewielkie, b – umiarkowane, c – znaczne [8]. Klasy 2 do 6 uwzględniają obecność procesu naciekowo-obrzękowego. Ciężkie zmiany oczne, powyżej klasy 3c, stanowią zagrożenie utratą wzroku i wymagają specjalistycznego leczenia [7]. O rozpoznaniu oftalmopatii tarczycowej decyduje łączna interpretacja obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych i obrazowych. Do badań obrazowych wykonywanych w tym celu należy przede wszystkim badanie metodą rezonansu magnetycznego, które pozwala na uwidocznienie ognisk zapalnych w obrębie tkanek pozagałkowych. Jeżeli typowe obustronne objawy oftalmopatii współistnieją z nadczynnością tarczycy, rozpoznanie można ustalić bez konieczności wykonywania badań obrazowych. Prawdziwe jednostronne zajęcie tkanek oczodołu występuje rzadko (ok. 5%); za pomocą czułych metod diagnostycznych (USG, TK, MR) pewne cechy orbitopatii, jak zgrubienie mięśni, stwierdza się najczęściej obustronnie [6].
Opis przypadku
Przedstawiamy przypadek 3-letniej dziewczynki dotychczas zdrowej, która przez lekarza okulistę została skierowana do oddziału neurologii z powodu opadania powieki po stronie prawej i ograniczenia odwodzenia gałki ocznej po stronie lewej.
W badaniu neurologicznym nie stwierdzono dodatkowych odchyleń od normy, w tomografii komputerowej głowy nie uwidoczniono patologii w zakresie struktur wewnątrzczaszkowych. Ze względu na nieprawidłowe wyniki badań hormonów tarczycy dziecko zostało przeniesione do Kliniki Endokrynologii. Przy przyjęciu dziewczynka była w stanie ogólnym dobrym, w badaniu fizykalnym stwierdzono niewielki wytrzeszcz i ograniczenie odwodzenia oka lewego, opadanie powieki po stronie prawej, wole II, tachykardię do 160/min, szmer skurczowy nad sercem ok. 2/6, dziecko oddawało luźne stolce. Badania laboratoryjne wykazały podwyższony poziom wolnej tyroksyny FT4 (43 pmol/l), bardzo niski poziom TSH (0,01 mU/l), wysoki poziom przeciwciał przeciwtarczycowych- a-TG (13980,00 IU/ml, N< 115IU/ml), a-TPO (1872,00 IU/ml, N<34 IU/l) oraz przeciwko receptorom TSH (37,9 U/L, N<1). W wykonanym badaniu USG stwierdzono powiększenie gruczołu tarczowego. Konsultujący dziecko okulista stwierdził opadanie i zaburzenie ruchomości powieki górnej prawej oraz zaburzenia ruchomości oka prawego ku górze, a także zaburzenia odwodzenia, ruchu ku dołowi i niewielki wytrzeszcz oka lewego, nie stwierdzano uszkodzeń rogówki, ze względu na brak współpracy dziecka nie oceniano ostrości wzroku.
W badaniu MRI – tkanka mózgowa bez uchwytnych zmian ogniskowych, obraz struktur anatomicznych obu oczodołów oraz odcinków proksymalnych nerwów czaszkowych określono jako niezmieniony.
W leczeniu zastosowano Metizol oraz Propranolol, obserwowano stopniową normalizację poziomu hormonów obwodowych, po 9 miesiącach terapii TSH nadal pozostaje obniżone. W związku z wielomiesięcznym utrzymywaniem się objawów ocznych, po konsultacjach okulistycznych, rozważano możliwość włączenia steroidoterapii, jednakże ze względu na brak zmian naciekowo-obrzękowych w oczodole w badaniach obrazowych nie zdecydowano się na leczenie metylprednizolonem.
W kontrolnym badaniu okulistycznym po 9 miesiącach od włączenia leczenia stwierdzono ustąpienie zaburzeń ruchomości gałek ocznych, retrakcję górnej powieki i niewielki wytrzeszcz oka lewego, w pomiarze egzoftalmometrycznym prawidłowe odległości szczytu rogówki od skroniowej krawędzi oczodołu (16 i 14 mm).
Obecnie po 12 miesiącach leczenia tyreostatykami nadal obecna jest niewielka retrakcja powiek, ruchomość gałek ocznych jest prawidłowa. Kontynuowane jest leczenie tyreostatyczne, objawy porażenia n. VI i III oraz wytrzeszcz oka lewego ustąpiły. Dziecko pozostaje w stałej kontroli okulistycznej i endokrynologicznej.
Dyskusja
W opisywanym przez nas przypadku wystąpiła nietypowa konstelacja objawów orbitopatii tarczycowej – prawostronna ptoza i upośledzenie spojrzenia ku górze, lewostronny wytrzeszcz z zaburzeniem odwodzenia i spojrzenia ku dołowi. Z tak opisanych objawów można by wnioskować o obustronnym zajęciu mięśni dźwigaczy powiek, prawostronnie mięśnia prostego górnego, lewostronnie mięśnia prostego bocznego i prostego dolnego. Według skali NOPSPEC zmiany oczne przyporządkowano do klasy 4 ze względu na upośledzenie ruchomości gałek ocznych. W dwukrotnie powtarzanych jednak badaniach obrazowych oczodołu (MRI) nie stwierdzono zmian patologicznych w zakresie mięśni zewnętrznych gałki ocznej. Nie uwidoczniono także innych nieprawidłowości w obrębie oczodołu, zatem ze względu na cechy tyreotoksykozyw badaniach laboratoryjnych, podwyższony poziom przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH, przyjęto postawę wyczekującą. Po 5 miesiącach od rozpoczęcia leczenia tyreostatycznego dziewczynka odzyskała pełny zakres ruchomości gałki ocznej. Zajęcie mięśni gałki ocznej w przebiegu choroby Gravesa- Basedowa u małych dzieci jest bardzo rzadkie. W większości przypadków ograniczenia ruchomości gałki ocznej są niewielkie.
Z danych z literatury u opisywanych pacjentów z klinicznymi objawami miopatii ocznej, u których wykonywano badania obrazowe, stwierdzano obrzęk mięśni [4, 13–16]. Opadanie powieki nie jest objawem typowym dla choroby GB.
W dostępnym piśmiennictwie opisywano kilku pacjentów z ptozą i retrakcją powieki po przeciwnej stronie, z towarzyszącą tyreotoksykozą. Objawy te związane są najprawdopodobniej z objęciem przez proces naciekowo-zapalny dźwigacza górnej powieki, retrakcja może też mieć charakter kompensacyjny, wynikający z prawa Heringa [17, 18]. W diagnostyce różnicowej opadania powieki wraz z zaburzeniami ruchomości gałki ocznej należy wziąć pod uwagę porażenie nerwu okoruchowego, uraz, a także miastenię, gdyż u 5% do 10% pacjentów z tą chorobą współistnieją choroby tarczycy [19]. W pracy Kitthaweesina i in. opisywano przypadek 7-letniej dziewczynki, u której opadanie powieki w przebiegu miastenii wyprzedziło o 2 lata ujawnienie się nadczynności tarczycy [20]. Perlman w swoim artykule opisał także dziecko z niestałą oftalmoplegią i ptozą oraz osłabieniem mięśni twarzy, u którego jedynym podłożem choroby okazała się nadczynność tarczycy w przebiegu choroby GB [21]. Autorzy prac dotyczących małych dzieci z rozpoznaną chorobą GB zwracają uwagę na możliwość wystąpienia kraniosynostozy i zaburzeń rozwoju, w tym opóźnionego rozwoju mowy i przyspieszenia wzrostu, związanych z tyreotoksykozą [22, 23]. U opisywanej dziewczynki tyreotoksykoza wystąpiła w 3 roku życia, obserwowano niewielkie przyspieszenie tempa wzrostu, rozwój psychomotoryczny był adekwatny do wieku dziecka.
Podsumowanie
Oftalmopatia tarczycowa u małych dzieci może stanowić wyzwanie diagnostyczne, głównie ze względu na rzadkość występowania choroby Gravesa- Basedowa w tej grupie wiekowej. Ma ona jednak zdecydowanie łagodniejszy przebieg niż u pacjentów dorosłych, objawy oczne często wycofują się po uzyskaniu eutyreozy.
Piśmiennictwo
1. Yalçın H., Akçora B., Balcı A.; Graves’ Disease with Exophtalmia in a Two-Year Old Child; Mol. Imaging Radionucl. Ther. 2011 December:20(3), 111–113
2. Lavard L., Ranlov I., Perrild H. et al.; Incidence of juvenile thyrotoxicosis in Denmark 1982–1988. A nationwide study; Eur. J. Endocrinol., 1994 Jun:130(6), 565–8
3. Grüters A.; Ocular manifestations in children and adolescents with thyrotoxicosis; Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1999:107 Suppl 5, 172–4
4. Durairaj V.D., Bartley G.B., Garrity J.A.; Clinical features and treatment of Graves ophthalmopathy in pediatric patients; Ophthal Plast Reconstr. Surg. 2006 Jan-Feb:22(1), 7–12
5. Glaser N.S., Styne D.M.; Predictors of early remission of hyperthyroidism in children; J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997 Jun:82(6), 1719–26
6. Bednarczuk T., Bar-Andziak E., Hubalewska-Dydejczyk A. et al.; Postępowanie w orbitopatii towarzyszącej chorobie Gravesa i Basedowa; Medycyna Praktyczna, WS 2009:02, 107
7. Jastrzębska H.; Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu ciężkiej oftalmopatii tarczycowej; Postępy Nauk Medycznych 2008:2, 115–125
8. Ziółkowska E., Kubiak M., Wiśniewski T. et al.; Oftalmopatia w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa – rozpoznanie i leczenie z uwzględnieniem roli radioterapii; Współczesna Onkologia 2007:11, 9, 463–468
9. Krassas G.E., Segni M., Wiersinga W.M.; Childhood Graves’ ophthalmopathy: results of a European questionnaire study; Eur. J. Endocrinol. 2005 Oct:153(4), 515–21
10. Rabska-Pietrzak B.; Ocena przebiegu oftalmopatii w chorobie Graves- Basedowa u dzieci i młodzieży; Endokrynologia Pediatryczna 2003:2, Nr 1(2), 45–53
11. Jack R. Wall, Lahooti H.; Patogeneza orbitopatii tarczycowej – czy reakcja autoimmunologiczna przeciwko receptorowi TSH tłumaczy wszystko?; Endokrynologia Polska t. 61; 2010:2, 222–227
12. Jarząb B., Płaczkiewicz-Jankowska E.; Orbitopatia tarczycowa. W: Choroby wewnętrzne. A. Szczeklik (red.), tom I; Medycyna Praktyczna Kraków 2005, 1057–9
13. Holt H., Hunter D.G., Smith J. et al.; Pediatric Graves’ ophthalmopathy: the pre – and postpubertal experience; J. AAPOS 2008 Aug:12(4), 357–60
14. Chan W., Wong G.W.K., Fan D.S.P. et al.; Ophthalmopathy in childhood Graves’ disease; Br. J. Ophthalmol. 2002 July:86(7), 740–742
15. Acuna O., Athannassaki I., Paysse E.; Association between thyroid stimulating immunoglobulin levels and ocular findings in pediatric patients with Graves disease; Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2007 December:105, 146–151
16. Uretsky S.H., Kennerdell J.S., Gutai J.P.; Graves’ ophthalmopathy in childhood and adolescence; Arch. Ophthalmol. 1980:98, 1963–1964
17. Laloux P., Mourain S., Buysschaert M.; Palpebral asymmetry and Graves’ ophthalmopathy; Acta. Neurol. Belg. 1987 Nov-Dec:87(5), 273–80
18. Lohman L., Burns J.A., Penland W.R. et al.; Unilateral eyelid retraction secondary to contralateral ptosis in dysthyroidophthalmopathy; J. Clin. Neuroophthalmol. 1984 Sep:4(3), 163–6
19. Weissel M.; Mild clinical expression of myasthenia gravis associated with autoimmune thyroid disease; J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997 Nov:82(11), 3905–6
20. Kitthaweesin K., Auvichayapat N., Panamonta O.; Ocular myasthenia gravis and auto-immune thyroiditis in children; J. Med. Assoc. Thai. 2005 Nov:88 Suppl 9, 131–3
21. Perlman S.J., Zaidman C.M.; Childhood Graves Disease Masquerading as Myasthenia Gravis; J. Child. Neurol. 2013 Oct:28(10), 1309–11
22. Segni M., Leonardi E., Mazzoncini B. et al.; Special features of Graves’ disease in early childhood; Thyroid 1999 Sep:9(9), 871–7
23. Arisaka O., Hosaka A., Arai H.; Graves’ disease associated with exophthalmos, cerebral ventricular dilatation and accelerated growth; Arch. Dis. Child. 1997 Jan:76(1), 62–4
