Endokrynol. Ped. 11/2012;3(40):41-48
DOI: 10.18544/EP-01.11.03.1389
Hiperleptynemia u dzieci z nadmiarem masy ciała
Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości I Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Słowa kluczowe: leptyna, dzieci, nadwaga, otyłość
Streszczenie
Wstęp. Coraz częściej w wieku rozwojowym mamy do czynienia z otyłością, a także z trzewną dystrybucją tkanki tłuszczowej, będącą predyktorem oporności na insulinę oraz wielu nieprawidłowości metabolicznych, np. hiperleptynemii. Celem pracy było ustalenie, czy w badanej grupie dzieci z nadwagą i otyłością występuje zjawisko hiperleptynemii. Metody. Badaniami objęto łącznie 132 dzieci, w tym 102 z nadwagą i otyłością oraz 30 z grupy porównawczej. U wszystkich dzieci przeprowadzono pomiary antropometryczne oraz oznaczono stężenie leptyny w surowicy. U dzieci z nadmiarem masy ciała oceniono stan gospodarki lipidowej oraz glikemię. Wyniki. Wartość mediany stężeń leptyny w całej badanej grupie wynosiła 31,59. Stężenia leptyny zależały istotnie statystycznie od stanu otyłości i nadwagi. W analizie wariancji wykazano istotne statystycznie różnice w stężeniu leptyny w zależności od obwodu talii. Stwierdzono istotne statystycznie dodatnie korelacje pomiędzy stężeniem leptyny a grubością fałdu nad mięśniem trójgłowym ramienia oraz pod łopatką, a także ze stężeniem trójglicerydów i glukozy. Wnioski. 1. Spostrzeżenia z przeprowadzonych badań dowodzą, iż wysokie stężenia leptyny u dzieci z nadmiarem masy ciała mogą być wskaźnikiem rozwoju zespołu metabolicznego. 2. Wysokie stężenia leptyny u dzieci z otyłością i ich zależność od zawartości tkanki tłuszczowej sugerują występowanie u nich zjawiska leptynooporności. 3. Obserwowane u naszych pacjentów zaburzenia metaboliczne przemawiają za potrzebą wprowadzenia wczesnej profilaktyki pierwotnej i wtórnej nadmiaru masy ciała
Wstęp
Leptyna, hormon odkryty przez Friedmana i wsp. w 1994 r., jest wytwarzana głównie w adipocytach tkanki tłuszczowej i komórkach trofoblastu łożyska. Jej struktura wykazuje duże podobieństwo do rodziny cytokin. Strukturalnie leptyna jest białkiem zbudowanym z 167 aminokwasów, a ze względu na miejsce syntezy (adipocyty tkanki tłuszczowej) należy ona do grupy aktywnych biologicznie białek adipokin [1]. Gen kodujący leptynę znajduje się na chromosomie 7α31,3 i nazywany jest genem otyłości [2]. Syntezę i wydzielanie leptyny zwiększają: nadmiar tkanki tłuszczowej, przyjmowanie pokarmu, hiperinsulinemia, wzrost temperatury, estrogeny, glikokortykosteroidy, cytokiny takie jak: interleukina 1 (IL-1) i czynnik martwicy nowotworów (TNF – α) oraz jony cynku [3–5]. Natomiast testosteron oraz pobudzenie układu sympatycznego hamuje jej produkcję. Według najnowszych badań największy wpływ na regulację stężenia leptyny ma rozpuszczalny receptor dla leptyny OB-Re, jego aktywność oraz ekspresja jego genu [6]. Leptyna wraz z insuliną nazywane hormonami sytości są częścią mechanizmu, opierającego się na sieci sprzężeń zwrotnych, dostosowującego poziom łaknienia do ilości tkanki tłuszczowej. Wielokierunkowe działanie leptyny polega na regulacji masy tłuszczu w organizmie przez ograniczenie apetytu i zmniejszenie ilości przyjmowanego pokarmu oraz zwiększenie wydatkowania energii. Nie ustalono dotychczas norm stężenia leptyny, ocenia się je w grupach badanych w zależności od wieku, płci, masy ciała. W obserwacjach określających stężenie leptyny w zależności od ilości tkanki tłuszczowej wykazano, że dla otyłości nie jest charakterystyczny jej niedobór, ale zwykle hyperleptynemia. Wydaje się, że wzrost stężenia leptyny u osób otyłych występuje ze względu na nadmiar tkanki tłuszczowej produkującej ten hormon [7,8]. Wouters i wsp. stwierdzili dodatnią korelację pomiędzy stężeniem leptyny a BMI; wyższe stężenia leptyny obserwowano także u dzieci z otyłością w porównaniu z grupą kontrolną [9–11]. W poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie, dlaczego mimo wysokich stężeń leptyny działającej anorektogennie dochodzi do nadmiaru masy ciała, powstało wiele teorii, a jedną z nich jest zjawisko leptynooporności, które wynika przynajmniej w części z zaburzeń w transporcie tego hormonu do podwzgórza [12]. Stosunek stężenia leptyny w płynie mózgowo-rdzeniowym do stężenia w surowicy jest u ludzi z prawidłowym BMI wyższy aniżeli u otyłych [13].
U dzieci z otyłością stwierdza się częściej aniżeli u ich zdrowych rówieśników występowanie poważnych zaburzeń w procesach fizjologicznych, m.in. zbyt szybkie tempo wzrastania, przedwczesne dojrzewanie płciowe, obniżoną tolerancję wysiłku fizycznego, wady postawy [14]. Coraz częściej w wieku rozwojowym mamy do czynienia także z trzewną dystrybucją tkanki tłuszczowej, będącą predyktorem oporności na insulinę, cukrzycy typu II oraz wielu nieprawidłowości metabolicznych, np. hiperleptynemii [15].
Celem pracy było ustalenie, czy w badanej grupie dzieci z nadwagą i otyłością występuje zjawisko hiperleptynemii, a także czy występują zależności pomiędzy stężeniem leptyny a parametrami somatycznymi stanu odżywienia oraz wskaźnikami biochemicznymi gospodarki tłuszczowej i glikemią.
Badane dzieci i metody
Badaniami objęto łącznie 132 dzieci łódzkich (61 dziewcząt i 71 chłopców) w wieku od 10 do 15 lat, w tym 102 z nadwagą i otyłością oraz 30 z grupy porównawczej. U każdego dziecka przeprowadzono badanie lekarskie z pomiarami antropometrycznymi określającymi stan odżywienia, przy czym na podstawie pomiaru masy i wysokości ciała wyliczono wskaźnik BMI z oceną obwodów talii i grubości fałdów skórno-tłuszczowych na brzuchu, nad mięśniem dwugłowym i trójgłowym ramienia oraz pod łopatką zgodnie z powszechnie przyjętą techniką.
U wszystkich dzieci oznaczono stężenie leptyny w surowicy metodą testu immunoenzymatycznego firmy BioSource (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay – ELISA). U dzieci z nadmiarem masy ciała (n.m.c.) oceniono stan gospodarki lipidowej na podstawie stężeń cholesterolu, jego frakcji i trójglicerydów oraz glikemię na czczo według powszechnie przyjętych metod laboratoryjnych. Badania były wykonane w Klinice Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Etyki Badań Naukowych przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi (RNN/80/06/KE z dn. 21.03.2006 r.).
Analiza statystyczna
Zmienne nominalne przedstawiono jako liczebności oraz procenty, zmienne ciągłe jako mediany i kwartyle albo średnie wraz z odchyleniem standardowym zależnie od normalności rozkładu weryfikowanego testem W Shapiro-Wilka. Do porównań zmiennych nominalnych wykorzystano tabele wielodzielcze weryfikowane testem Chi2, Chi2 z poprawką Yatesa lub dokładnym, dwustronnym testem Fishera. Porównania zmiennych ciągłych pomiędzy dwiema grupami przeprowadzono za pomocą testu U Manna-Whitneya lub testu t-Studenta zależnie od normalności rozkładu. Porównania pomiędzy większą liczbą grup przeprowadzono za pomocą nieparametrycznej analizy wariancji Kruskala-Wallisa lub standardowej analizy wariancji (ANOVA). Porównania posthoc pomiędzy grupami wykonano za pomocą testu U Manna-Whitneya z poprawką Bonferroniego lub testu Tukeya dla nierównych grup. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą pakietu STATISTICA 8.0 PL (Statsoft, Tulsa, OK, USA). Za próg istotności statystycznej przyjęto wartość p<0,05.
Wyniki
Na podstawie oceny BMI na siatkach centylowych u 25 dzieci (24,51%) rozpoznano nadwagę, natomiast u 77 (75,49%) stwierdzono otyłość, przy czym u 76 centralny typ otłuszczenia. Wartość mediany stężeń leptyny w całej badanej grupie wynosiła 31,59 (I i III kwartyl: 20,58–45,93). Najwyższe jej wartości odnotowano w grupie dzieci z otyłością (40,5), a najniższe w grupie porównawczej (9,4). Stężenia leptyny zależały istotnie statystycznie od stanu otyłości i nadwagi (p<0,00001). Różnice pomiędzy trzema grupami były istotne statystycznie (p<0,05), dane te przedstawiono na rycinie 1. Nie obserwowano istotnej statystycznie korelacji stężeń leptyny z wiekiem (R=0,184; p=0,063), natomiast różnice istotne stwierdzono w stężeniach leptyny w zależności od płci (p=0,0001).
W analizie wariancji wykazano istotne statystycznie różnice w stężeniu leptyny w zależności od obwodu talii – dane te przedstawiono na rycinie 2.
Różnica pomiędzy grupami z obwodem talii <90, i >95 centyla była istotna statystycznie (p=0,02), jednak nie stwierdzono różnic w pozostałych porównywanych wartościach centylowych obwodu talii (90-95c, a >95c p=0,27 oraz <90c wobec 90-95c p=0,73). Stwierdzono istotne statystycznie, umiarkowanie silne, dodatnie korelacje pomiędzy stężeniem leptyny a grubością fałdu nad mięśniem trójgłowym ramienia oraz pod łopatką (ryciny 3a, 3b). Analiza zależności ze wskaźnikami biochemicznymi wykazała dodatnie korelacje pomiędzy stężeniem hormonu a stężeniem trójglicerydów i glukozy (kolejno p=0,00028; p=0,033) – rycina 3c i 3d. Zaobserwowano pewną tendencję do zależności (korelacje nieistotne statystycznie) pomiędzy stężeniem leptyny a cholesterolem-HDL oraz podobną, lecz o przeciwnym znaku – z cholesterolem całkowitym. Wartości współczynników korelacji z poszczególnymi parametrami podano w tabeli I.
Wieloczynnikowe zależności ze stężeniem leptyny
W procesie budowania wieloczynnikowego modelu zależności poszczególnych parametrów ze stężeniem leptyny do analizy włączono zmienne o wartościach p<0,15. Drogą wstecznej, krokowej eliminacji poszczególnych zmiennych wytworzono optymalny model regresji liniowej, pozwalający na ustalenie niezależnego wpływu poszczególnych czynników na stężenie leptyny – tabela II.
Z modelu zostały wykluczone takie zmienne, jak: otyłość, obwód talii, cholesterol całkowity oraz HDL. Nie oznacza to, że zmienne nie są ogólnie powiązane z leptyną, jednak ich wpływ jest słabszy niż parametrów związanych z wiekiem, płcią, rozmieszczeniem i ilością tkanki tłuszczowej pod łopatką, glikemią oraz trójglicerydami. Parametry ostatecznego modelu przedstawiono w tabeli III. Podsumowując, stężenie leptyny wzrasta wraz z wiekiem, ilością tkanki tłuszczowej, średnią glikemią i trójglicerydemią oraz jest zależne od płci – podwyższone u dziewcząt (ryc. 4).
Dyskusja
Badania na temat patogennego udziału leptyny w licznych zaburzeniach związanych z otyłością wciąż dostarczają nowych informacji, dlatego jest zrozumiałe, że przeprowadziliśmy ocenę stężenia tego białka u naszych pacjentów z nadmiarem masy ciała, a także ocenę zależności z parametrami antropometrycznymi i wskaźnikami biochemicznymi.
W niniejszej pracy uzyskano istotne statystycznie różnice w stężeniu leptyny w badanych grupach dzieci z nadwagą i otyłością oraz w grupie porównawczej. Najwyższe stężenia obserwowano u dzieci otyłych, następnie u tych z nadwagą, a najniższe u dzieci z prawidłowym BMI. Wyniki te są zgodne z licznymi doniesieniami z piśmiennictwa, w których opisano korelację stężenia leptyny z BMI [10,16–19]. Dalsze analizy statystyczne potwierdzają związek pomiędzy stężeniem leptyny a ilością tkanki tłuszczowej zmierzonej tradycyjnymi metodami antropometrycznymi: obwodem talii i grubością fałdów skórno-tłuszczowych. Stwierdzono istotne statystycznie różnice w stężeniu leptyny w zależności od obwodu talii. Najistotniejsza była różnica pomiędzy dziećmi z obwodowym (obwód talii <90pc) i centralnym typem otłuszczenia (obwód talii >95pc). Wykazano ponadto, iż u dzieci z dużą grubością fałdów skórno-tłuszczowych (nad mięśniem trójgłowym ramienia oraz pod łopatką) stężenie leptyny narasta, co zostało potwierdzone także w analizach wieloczynnikowych. Reinehr i wsp. uzyskali podobne zależności z obwodem talii jak i BMI u otyłych pacjentów [20]. W przekrojowych badaniach 402 uczniów z Tajwanu opisano też korelacje stężenia leptyny z BMI, obwodem talii i procentową zawartością tkanki tłuszczowej zmierzonej za pomocą densytometrii [21].
Takie spostrzeżenia oraz fakt, że podstawowym miejscem produkcji tego białka jest tkanka tłuszczowa, uzasadniają założenie, że w miarę jak zwiększa się jej ilość w organizmie, zwiększa się sekrecja leptyny. Nie jest to jednak zgodne z mechanizmami regulującymi i funkcją leptyny, hormonu który wrażliwy na dodatni bilans energetyczny aktywuje procesy mające na celu redukcję zapasów energii, m.in. poprzez zwiększenie wydatku energetycznego i zmniejszenie łaknienia. W świetle tego u osób otyłych należałoby się spodziewać niskiego stężenia leptyny jako przyczyny nadmiaru masy ciała, jednak taki stan (np. na skutek mutacji genu kodującego leptynę) zdarza się niezwykle rzadko [22].
Wyniki kolejnych badań porządkują te zależności, okazuje się, że wynikająca z dużej ilości tkanki tłuszczowej hiperleptynemia indukuje w tkankach oporność na ten hormon, blokując w ten sposób ochronny wpływ [23]. Uzyskane w naszych badaniach wyniki sugerują, że poziom leptyny w grupie dzieci z nadmiarem masy ciała nie ma wpływu na uczucie sytości ani na zmniejszenie apetytu, natomiast mogłyby świadczyć o występowaniu u tych dzieci zjawiska leptynooporności. Za słusznością takiej teorii przemawia również fakt, że w licznych badaniach wykazano, iż redukcja nadmiaru masy ciała powoduje znaczne zmniejszenie stężenia tego hormonu [20, 24]. Ważne spostrzeżenia poczynili autorzy niemieccy, którzy na podstawie obserwacji poziomów leptyny oraz jej rozpuszczalnego receptora przed i po utracie masy ciała u otyłych dzieci stwierdzili, że zmiany (polegające na normalizacji niskich stężeń receptora i wysokich stężeń leptyny) są raczej konsekwencją otyłości, a nie jej przyczyną [25].
Kolejną ważną obserwacją w naszych badaniach są różnice w stężeniu leptyny pomiędzy dziewczętami i chłopcami. Średnie stężenia i mediana były prawie dwukrotnie wyższe u dziewcząt. Stężenie leptyny wykazuje tendencje do zwiększenia swych wartości wraz z wiekiem, ale w obliczeniach prostej korelacji nie była to zależność istotna statystycznie (p=0,06). Dopiero analizy wieloczynnikowe, pozwalające na ustalenie niezależnego wpływu poszczególnych czynników na stężenie badanego białka, wykazały, że zwiększa się ono wraz z wiekiem. Podobne zależności wykazał Werner w badaniach u zdrowych dzieci i młodzieży, opisując silną korelację leptyny z BMI badanych oraz znacznie wyższe wartości stężenia leptyny u dziewcząt, przy czym różnice między płcią zwiększały się wraz z postępem dojrzewania płciowego, więc też z wiekiem [16].
Wyższe stężenie leptyny u badanych dziewcząt będących już w trakcie dojrzewania płciowego może być odbiciem fizjologicznych różnic w ilości tkanki tłuszczowej, szczególnie że spostrzeżenia takie wysuwają również autorzy badań dzieci z prawidłową masą ciała [16]. Nie bez znaczenia pozostaje też wpływ hormonów płciowych; modulują one sekrecję leptyny bezpośrednio oraz pośrednio, nie tylko w odmienny sposób kształtując zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie dziewcząt i chłopców. Estrogeny stymulują powstawanie tkanki tłuszczowej, natomiast testosteron redukuje jej ilość, promując rozwój tkanki mięśniowej [26]. Wiadomo też, że estrogeny i progesteron bezpośrednio sprzyjają wyższym stężeniom leptyny, a androgeny działają nań supresyjnie [27]. Z tego względu w okresie dojrzewania zauważalna jest pozytywna korelacja stężenia leptyny z wiekiem u dziewcząt, która jest nieobecna u chłopców. Takie różnice zależne od płci i stadium pokwitania w populacji zdrowych dzieci stwierdzili Blum i wsp., a także Steinberger i wsp. [16, 28]. Dowiedli oni, iż stężenie leptyny wzrasta u dziewcząt, a maleje u chłopców po osiągnięciu II stopnia pokwitania wg Tannera.
Wyniki analiz wieloczynnikowych potwierdziły niezależny od innych czynników silny związek stężenia leptyny z wartościami trójglicerydemii i glikemii na czczo. Wpływ leptyny na insulinozależny metabolizm glukozy nie został do końca wyjaśniony. Jest jednak dość dużo prac opisujących zależność hiperleptynemii i insulinooporności, także w wieku rozwojowym [28, 29]. Być może taka korelacja u badanych przez nas dzieci, w połączeniu z rozpoznaną już u 8,8% pacjentów nieprawidłową glikemią na czczo (IFG- impaired fasting glucose), jest wczesnym objawem insulinooporności. Podobnie związek rosnących stężeń trójglicerydów wraz z wzrostem poziomu badanego białka, który wydaje się nie mieć zależności bezpośrednich (leptyna nasila lipolizę i zmniejsza lipogenezę w tkance tłuszczowej), może sugerować, że hiperleptynemia u dzieci może być wskaźnikiem rozwoju zaburzeń metabolicznych, a tym samym chorób układu krążenia, na co zwraca się uwagę w piśmiennictwie [21, 28]. Autorzy hiszpańskich obserwacji dotyczących dzieci z otyłością prostą w wieku przedpokwitaniowym wnioskują, iż rozpoznana u badanych przez nich pacjentów leptynooporność może być kolejnym składnikiem zespołu metabolicznego i także, prawdopodobnie przez wpływ na działanie insuliny, być pośrednio zaangażowana w jego etiopatogenezę [30].
Wnioski
1. Spostrzeżenia z przeprowadzonych badań dowodzą, iż wysokie stężenia leptyny u dzieci z nadmiarem masy ciała mogą być wskaźnikiem rozwoju zespołu metabolicznego, o czym świadczą istotne zależności ze składowymi tego zespołu.
2. Wysokie stężenia leptyny u dzieci z otyłością i ich zależność od zawartości tkanki tłuszczowej sugerują występowanie u nich zjawiska leptynooporności.
3. Obserwowane u naszych pacjentów zaburzenia metaboliczne przemawiają za potrzebą wprowadzenia wczesnej profilaktyki pierwotnej i wtórnej nadmiaru masy ciała przez powszechną edukację dotyczącą głównie zmiany stylu życia i objęcia dzieci z otyłością szczególną opieką lekarską jako grupę ryzyka wielu zaburzeń w stanie zdrowia.
Praca częściowo finansowana z działalności statutowej Kliniki nr 503/1-090-02/503-01, przyznanej przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi.
Piśmiennictwo
1. Houseknecht K., Baile C., Matteri R. et al.; The biology of leptin: a review; J. Anim. Sci. 1998:76, 1405-1420
2. Ahima R.S., Flier J.S.; Leptin; Annu Rev Physiol. 2000:62, 413-437
3. Bury A., Kulik-Rechberger B.; Programowanie otyłości rozpoczyna się w okresie płodowym – rola leptyny; Endokrynol. Ped. 9/2010:4(33), 41-48
4. Lord G.M., Matarese G., Howard J.K. et al.; Leptin modulates the T-cell immune response and reverse starvation-induced immunosupression; Nature 1998:394, 897-901
5. Mazur A., Matusik P.; Mechanizmy regulujące równowagę energetyczną organizmu; Endokrynol. Ped. 2010:1(30, 79-86
6. Mitchell S.E., Nogueiras R., Morris A. et al.; Leptin receptor gene expression and number in the brain are regulated by leptin level and nutritional status; J. Physiol. 2009:15(587), 3573-3585
7. Russell C.D., Ricci M.R., Brolin R.E. et al.; Regulation of the leptin content of obese human adipose tissue; Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2001:280(3), 399-404
8. Szymczak E., Laskowska-Klita T.; Rola leptyny w otyłości u ludzi; Med. Wieku Rozw. 2001:5(1), 17-26
9. Woutears M., Mertens I., Considine R. et al.; Are leptin levels dependent on body fat distribution in obese men and women; Eat Weight Disord. 1998:3, 124-130
10. Weker H., Laskowska-Klita T., Ambroszkiewicz J. et al.; Ocena poziomu leptyny u dzieci w wieku przedpokwitaniowym z otyłością prostą; Część I. Med. Wieku Rozw. 2001:5(4), 315-320
11. Laskowska-Klita T., Ambroszkiewicz J., Weker H. et al.; Ocena poziomu leptyny u dzieci w wieku przedpokwitaniowym z otyłością prostą; Część II. Med. Wieku Rozw. 2002:6(3), 213-220
12. Considine R.V., Sinha M.K. et al.; Serum immonoreactive leptin concentrations in normal weight and obese humans; N. Engl. J. Med. 1996:334, 292-295
13. Caro J.F., Kolaczynski J.W., Nyce M.R. et al.; Decreased cerebrospinal-fluid/serum leptin ratio in obesity: a possible mechanism for leptin resistance; Lancet. 1996:20(348), 159-161
14. Haładaj K., Kulińska-Szukalska K., Rychłowska E. et al.; Wydolność wysiłkowa dzieci z otyłością prostą – badania wstępne; Endokrynol. Ped. 2011:10, 9-14
15. Kulińska-Szukalska K., Golec J., Ligenza I. et al.; Choroby cywilizacyjne w wieku rozwojowym – zespół metaboliczny u dzieci łódzkich w okresie dojrzewania; Pediatria Polska 2010:85, 555-560
16. Blum W.F., Englaro P., Hanitsch S. et al.; Plasma Leptin Levels in Healthy Children and Adolescents: Dependence on Body Mass Index, Body Fat Mass, Gender, Pubertal Stage, and Testosterone; J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997:82, 2904-2910
17. Venner A.A., Doyle-Baker P.K., Lyon M.E. et al.; A meta-analysis of leptin reference ranges in the healthy paediatric prepubertal population; Ann. Clin. Biochem. 2009:46(1), 65-72
18. Schoppen S., Riestra P., García-Anguita A. et al.; Leptin and adiponectin levels in pubertal children: relationship with anthropometric variables and body composition; Clin. Chem. Lab. Med. 2010:48(5), 707-711
19. Madeira I.R., Carvalho C.N., Gazolla F.M. et al.; Impact of obesity on metabolic syndrome components and adipokines in prepubertal children; J. Pediatr. 2009:85(3), 261-268
20. Reinehr T., Kleber M., de Sousa G. et al.; Leptin concentrations are a predictor of overweight reduction in a lifestyle intervention; Int. J. Pediatr. Obes. 2009:4(4), 215-223
21. Huang K.C., Lin R.C., Kormas N. et al.; Plasma leptin is associated with insulin resistance independent of age, body mass index, fat mass, lipids, and pubertal development in nondiabetic adolescents; Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2004:28(4), 470-475
22. Gibson W.T., Farooqi I.S., Moreau M. et al.; Congenital leptin deficiency due to homozygosity for the 133G mutation: Report of another case and evaluation of response to four years of leptin therapy; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004:89, 4821-4826
23. Meier U., Gressner A.M.; Endocrine regulation of energy metabolism: review of pathobiochemical and clinical chemical aspects of leptin, ghrelin, adiponectin, and resistin; Clin. Chem. 2004:50(9), 1511-1525
24. Shih L.Y., Liou T.H., Chao J.C. et al.; Leptin, superoxide dismutase, and weight loss: initial leptin predicts weight loss; Obesity. 2006:14(12), 2184-2192
25. Reinehr T., Kratzsch J., Kiess W. et al.; Circulating soluble leptin receptor, leptin, and insulin resistance before and after weight loss in obese children; Int. J. Obes. 2005:29(10), 1230-1235
26. Garnett S.P., Högler W., Blades B. et al.; Relationship between hormones and body composition, including bone, in prepubertal children; Am. J. Clin. Nutr. 2004:80, 966-972
27. Skowrońska B., Fichna M., Fichna P.; Rola tkanki tłuszczowej w układzie dokrewnym; Endokrynologia, Otyłość i Zab. Przem. Mat. 2005:1(3), 21-29
28. Steinberger J., Steffen L., Jacobs D.R. Jr et al.; Relation of leptin to insulin resistance syndrome in children; Obes. Res. 2003:11(9), 1124-1130
29. Stylianou C., Galli-Tsinopoulou A., Farmakiotis D. et al.; Ghrelin and leptin levels in obese adolescents. Relationship with body fat and insulin resistance ; Hormones 2007:6(4), 295-303
30. Valle M., Gascón F., Martos R. et al.; Relationship between high plasma leptin concentrations and metabolic syndrome in obese pre-pubertal children; Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2003:27(1), 13-28
