Endokrynol. Ped. 13/2014;1(46):23-30
DOI: 10.18544/EP-01.13.01.1474
Wpływ urodzeniowej masy ciała oraz masy ciała rodziców na występowanie nadwagi i otyłości u dzieci
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Słowa kluczowe: urodzeniowa masa ciała, nadwaga i otyłość rodziców, nadwaga i otyłość u dzieci
Streszczenie
Celem pracy było ustalenie wpływu urodzeniowej masy ciała oraz masy ciała rodziców na występowanie nadwagi i otyłości u dzieci uczęszczających do trzech pierwszych klas szkoły podstawowej. Materiał i metody. W latach 2009–2010 przeprowadzono badania u 1984 dzieci w wieku 6,5-9,5 lat w 26 wybranych losowo publicznych szkołach podstawowych Wrocławia. Badanie wykonywał stały zespół lekarzy w szkolnych gabinetach lekarskich. Rodzicom rozdano odpowiednio skonstruowane. Badaniem objęto 1984 dzieci (w tym – 934 chłopców i 1050 dziewcząt), oraz 3870 rodziców: 1956 matek i 1914 ojców. Wyniki. Średni wiek matek wynosił 32 ± 3,4 lat, ojców 34 ± 4,3 lata, średnie BMI matek 26,5 ± 5,4, ojców 28,4 ± 6,2. Otyłość u dzieci stwierdzono u 91 (4,6%), a nadwagę u 180 (9,0%) badanych. Otyłość u obojga rodziców wykazano u 62 (3,52%), a nadwagę u 132 (7,5%) rodziców. Otyłość tylko u matek stwierdzono u 84 (4,2%), a nadwagę u 189 (9,6%) ankietowanych, natomiast u ojców odpowiednio u 160 (8,3%) vs 282 (14,7%) W rodzinach, w których otyłość i nadwaga występowały u obojga rodziców, otyłość u dzieci stwierdzono u 36 (39,56%), a nadwagę u 85 (47,2%) badanych. Analiza okresu noworodkowego badanych dzieci wykazała, że 1874 (94,4%) urodziło się o czasie (38-42 tydzień ciąży), 90 (4,5%) przed 37 tygodniem ciąży, a 20 (1,0%) po 42 tygodniu ciąży. Urodzeniowa masa ciała 1630 (82,1%) dzieci mieściła się w przedziale 10-90 centyla w odniesieniu do płci i wieku ciążowego. U 4 (4,3%) dzieci z otyłością i 20 (11,1%) z nadwagą urodzeniowa masa ciała była > 90 centyla, natomiast u 2 (3,1%) z otyłością i 15 (8,3%) z nadwagą. była < 10 centyla dla wieku ciążowego. Wnioski. 1. Otyłość i nadwagę u dzieci rozpoznano częściej w rodzinach w których otyłość dotyczyła obojga rodziców. 2. Nie stwierdzono wpływu urodzeniowej masy ciała na występowanie otyłości u badanych dzieci
Wstęp
Występowanie otyłości i nadwagi u dzieci i młodzieży osiągnęło rozmiary epidemii, stając się poważnym problemem społeczno-ekonomicznym krajów wysoko rozwiniętych. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała otyłość za jedno z dziesięciu największych zagrożeń zdrowotnych [1]. Zaburzenia masy ciała często mają swój początek w wieku dziecięcym, a głównymi czynnikami determinującymi jesą czynniki dziedziczne – genetyczne, środowiskowe i behawioralne, status społeczno-ekonomiczny rodziny oraz edukacja rodziców [2–4]. Badania wykazują, że otyłość u dzieci jest czynnikiem ryzyka otyłości w wieku dorosłym. Rozwijająca się w dzieciństwie otyłość może przetrwać do wieku dorosłego i jest tym większa, im wcześniej w wieku dziecięcym się rozpoczęła. Uważa się, że około 15-20% otyłych dorosłych miało problem z otyłością w wieku dziecięcym, a jej dziedziczenie określa się na poziomie 55–85% [3,5]. Krytycznym okresem programowania zaburzeń metabolicznych jest okres życia płodowego oraz okres noworodkowy. W okresie tym programowane są określone nawyki oraz reakcje na bodźce, które w przyszłości będą kształtowały zachowania żywieniowe, w tym apetyt oraz metabolizm. Teoria „oszczędnego fenotypu” zakłada, że zagrożenie płodu niedożywieniem wpływa na programowanie maksymalnego magazynowania substancji energetycznych, szczególnie tłuszczu [4]. Noworodki, u których urodzeniowa masa ciała jest zbyt mała lub zbyt duża, mają większą skłonność do występowania nadwagi i otyłości w okresie późniejszym w porównaniu z noworodkami urodzonymi z prawidłową masą ciała [6,7]. Analizując inne czynniki, największy wpływ na bilans energetyczny mają wysokotłuszczowy i wysokoenergetyczny sposób żywienia oraz zmniejszona aktywność fizyczna [8]. Nadwaga i otyłość są czynnikami ryzyka rozwoju wielu chorób przewlekłych, takich jak choroby układu krążenia, oddechowego, występowanie zespołu metabolicznego oraz cukrzycy typu 2, a także nadciśnienia tętniczego, bezdechów sennych i niektórych nowotworów [9–11]. Według WHO (World Health Organization) występowanie otyłości i nadwagi osiągnęło rozmiary epidemii i są to obecnie najważniejsze zagrożenia zdrowotne, epidemiologiczne dzieci w każdym wieku.
Z badań amerykańskich wynika, że w latach 1980–2002 częstość występowania nadwagi i otyłości wśród dzieci w wieku 6-19 lat wzrosła 3-krotnie. Obecnie na świecie ponad 22 mln dzieci poniżej 5 roku życia ma rozpoznaną nadwagę [1]. W Europie nadwagę rozpoznaje się u około 20% dzieci, z czego u 5% otyłość [12,13]. Według raportu IOTF (International Obesity Task Force) z roku 2005 Polska obok Anglii należy do krajów europejskich o największym przyroście nadwagi i otyłości u dzieci w wieku 5–11 lat [14]. Informacji o zagrożeniu otyłością dostarcza projekt MONICA (MONItoring of Frends and Determinants in Cardiovascular Diseases Study) Światowej Organizacji Zdrowia, którego wyniki badań wskazują na wzrost występowania otyłości w ciągu ostatnich dziesięciu lat w krajach europejskich o około 10–40% [15,16].
Celem pracy była ocena wpływu urodzeniowej masy ciała dziecka oraz masy ciała rodziców na występowanie nadwagi i otyłości u dzieci z I-III klas szkoły podstawowej.
Materiał i metody
Praca została wykonana w ramach działalności statutowej. W latach 2009–2011 przeprowadzono badania u 1984 dzieci w wieku 6,5–9,5 lat
w 26 wybranych losowo publicznych szkołach podstawowych Wrocławia. Na badanie wyraziła zgodę Komisja Bioetyczna Akademii Medycznej we Wrocławiu. Badanie prowadzono w szkołach po uzyskaniu akceptacji dyrekcji. Rodzicom dzieci w wieku 6,5–9,5 (klasy I-III) rozdano 4000 ankiet, a na udział w badaniu wyraziło zgodę 2026 (50,65%) rodziców (42 dzieci nie spełniało kryterium kwalifikacji); ostatecznie badaniem objęto 1984 dzieci (97,92%): 934 chłopców (47%) i 1050 dziewczynek (53%), co stanowiło 15,99% populacji (wg danych Wydz. Edukacji liczba dzieci w tych latach wynosiła 12 306), oraz 3870 rodziców: 1956 matek i 1914 ojców. Pełnych rodzin było 1771 (89,2%). W ankietach pytano o wywiad okołoporodowy, termin porodu, masę i długość ciała dziecka po urodzeniu, kolejność ciąży, wiek rodziców, obecną masę i wysokość ciała rodziców. Badania wykonywał stały zespół lekarzy z Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego w szkolnym gabinecie lekarskim. Do badania posłużył własny sprzęt: waga elektroniczna, stadiometr Martina. Każde dziecko poza badaniem fizykalnym było ważone w warunkach standardowych (bez obuwia i tylko w bieliźnie) z dokładnością do 0,1 kg oraz mierzone z dokładnością 0,1 cm. Do oceny stanu odżywienia wykorzystano wartości pomiarów antropometrycznych – masę ciała i wzrost, na podstawie których wyliczano BMI (Body Mass Index). Do zdefiniowana nadwagi i otyłości używano siatek centylowych dla płci i wieku wg Palczewskiej [15]. Wartości BMI (kg/m²) w przedziale 90–97 centyla definiowano jako nadwagę, natomiast masę ciała > 97 centyla jako otyłość. Nadwagę u rodziców definiowano jako BMI w przedziale 25- 30, a otyłość dla wartości BMI > 30. Dzieci podzielono na trzy grupy, a kryterium podziału był ich wiek [17].
W grupie I (dzieci >6,6 i <7,6 lat) było 654 dzieci: 302 (46,1%) chłopców i 352 (53,8%) dziewczynek; w grupie II (dzieci >7,6 lat i <8,6 lat) 687 dzieci: 305 (44,3%) chłopców i 382 (51,2%) dziewczynek, a w grupie III (dzieci > 8,6 i < 9,6 lat) 643 dzieci: 327 (50,8%) chłopców i 316 (49,1%) dziewczynek.
Analizy statystycznej wykonano w oparciu o program Statistica 5.0. W celu porównania częstości występowania nadmiernej masy ciała w poszczególnych grupach posłużono się testem chi2.
Wyniki
Średni wiek matek wynosił 32 ± 3,4 lat, ojców 34 ± 4,3 lata, średnie BMI matek 26,5 ± 5,4, ojców 28,4 ± 6,2. Otyłość u obojga rodziców stwierdzono w 62 (3,52%), a nadwagę w 132 (7,5%) rodzinach. Otyłość tylko u matek rozpoznano u 84 (4,2%), nadwagę u 189 (9,6%) badanych, natomiast wyłącznie u ojców odpowiednio u 160 (8,3%) i 282 (14,7%) respondentów. Nadmierna masa ciała istotnie częściej występowała u ojców (p<0,001) niż matek. Otyłość u dzieci rozpoznano u 91 (4,6%) badanych – 47 (4,5%) dziewczynek i 44 (4,7%) chłopców, a nadwagę u 180 (9,0%) dzieci – 87 (8,3%) dziewcząt i 93 (9,9%) chłopców. Nie stwierdzono różnicy istotnie statystycznej występowania otyłości i nadwagi u obu płci. (p>0,05). Łącznie otyłość i nadwagę stwierdzono u 271 (13,65%) dzieci: 134 (12,76%) dziewczynek i 137 (14,6%) chłopców (tabela I).
Otyłość częściej, ale nie IS stwierdzano w grupie dzieci 9-letnich [grupa III] niż u 7 i 8-latków 0,021) (grupy I i II). Nie obserwowano IS różnic występowania nadwagi jak również nadwagi i otyłości (łącznie) w poszczególnych grupach wiekowych. Otyłość częściej, ale bez istotności statystycznej stwierdzano u najstarszych chłopców i dziewczynek, a nadwagę u najmłodszych chłopców oraz 9-letnich dziewczynek (tabela II).
Nie stwierdzono różnicy w występowaniu otyłości u dzieci w rodzinach obciążonych nadmierną masą ciała zarówno u jednego rodzica, jak również u obojga rodziców (p>0,05). W rodzinach, w których otyłość stwierdzono u obojga rodziców, otyłość i nadwaga (łącznie) były rozpoznane u 121 (11%) dzieci, natomiast w rodzinach z otyłą matką u 35 (13,9%), a z otyłym ojcem u 61 (3%) dzieci. Otyłość i nadwaga u obojga rodziców bez istotności statystycznej zwiększały ryzyko wystąpienia otyłości u chłopców, natomiast otyłość zarówno u ojca jak i u matki zwiększały ryzyko otyłości u synów (tabela III).
U 25 (27,4%) dzieci z otyłością – 14 (34,0%) dziewczynek i 9 (20,4%) chłopców oraz 29 (16,1%) dzieci z nadwagą – 20 (22,98%) dziewcząt i 9 (9,6%) chłopców, wskaźnik masy ciała (BMI) rodziców nie odbiegał od normy.
Analizując okres noworodkowy badanych dzieci wykazano, że 1874 (94,4%) urodziło się o czasie (38–42 tydzień ciąży), 90 (4,5%) przed 37 tygodniem ciąży (8 dzieci pochodziło z ciąży bliźniaczej), a 20 (1,0%) po 42 tygodniu ciąży. Urodzeniowa masa ciała 1630 (82,1%) dzieci mieściła się w przedziale 10–90 centyla w odniesieniu do płci i wieku ciążowego, u 252 (12,7%) była < od 10, a u 102 (5,4%) > od 90 centyla. Niedobór masy ciała w odniesieniu do wieku ciążowego najczęściej był stwierdzany w grupie wcześniaków. W grupie 102 dzieci u których urodzeniowa masa ciała > 90 centyla, 89 (87,2%) urodziło się o czasie, 13 (12,7%) po 42 po tygodniu ciąży. U 85/91 (93,4%) dzieci otyłych i 145/180 (80,5%) z nadwagą urodzeniowa masa ciała mieściła się przedziale 10–90 centyla, u 4 (4,3%) otyłych dzieci i 20 (11,1%) dzieci z nadwagą urodzeniowa masa ciała była > 90 centyla, natomiast u 2 (3,1%) dzieci z otyłością i 15 (8,3%) z nadwagą urodzeniowa masa ciała była < 10 centyla dla wieku ciążowego. Nie stwierdzono wpływu urodzeniowej masy ciała na występowanie otyłości w badanej grupie (p>0,05) (tabela IV).
Dyskusja
Niepokojącym zjawiskiem we współczesnym świecie jest wzrost liczby dzieci z nadwagą i otyłością. Otyłość jest czynnikiem ryzyka wyższej śmiertelności z powodu choroby niedokrwiennej serca oraz innych zaburzeń metabolicznych w wieku dorosłym [3,5]. Według danych międzynarodowych w krajach Unii Europejskiej (International Obesity Task Force) około 18% dzieci ma nadmierną masę ciała, z czego 4% cierpi na otyłość [14]. Najbardziej alarmujący wzrost otyłości zanotowano w Wielkiej Brytanii, gdzie prawie 2/3 dorosłych mężczyzn i ponad połowa dorosłych kobiet cierpi na nadwagę lub otyłość. Odnosząc wyniki badań do dzieci, wykazano, że w populacji chłopców w Anglii między 1995 r. a 2002 r. częstość występowania otyłości wzrosła dwukrotnie: od 2,9% do 5,7%, a u dziewcząt od 4,9 do 7,8%, co oznacza, że jeden na pięciu chłopców i jedna na cztery dziewczęta ma nadwagę lub otyłość [18,19]. W Polsce częstość nadwagi i otyłości w różnych regionach kształtuje się na poziomie od 2,5% do 12% [20]. W badaniach Olacińskiej i wsp. przeprowadzonych w latach 1994/95 w populacji 7–16 letnich dzieci polskich otyłość i nadwagę rozpoznano u 3,4% vs 5,3% badanych. Autorzy obserwowali częstsze występowanie nadwagi i otyłości u dziewcząt z tendencją do wzrostu z wiekiem [21]. Badania Mazura i wsp. oceniają występowanie otyłości u dzieci województwa podkarpackiego na poziomie 11% u dziewcząt i 7% u chłopców, a nadwagi odpowiednio u 10,5% dziewcząt i 8% chłopców[22]. Chrzanowska, analizując grupę 4090 dzieci i młodzieży z Krakowa w roku 1971 oraz 4524 w roku 2000, wykazała 98% wzrost częstości nadwagi u chłopców oraz 68,5% u dziewcząt [23].
W roku 2001 Małecka-Tendera i wsp. nadwagę rozpoznali u 9,0%, a otyłość u 3,0% badanych. Wynik ten jest zbliżony do badań dzieci wrocławskich, szczególnie w odniesieniu do liczby dzieci z nadwagą [24]. U dzieci województwa mazowieckiego otyłość stwierdzono u 4,25%, a nadwagę u 11,83% badanych [25]. W badaniach białostockich, wykonanych na takiej samej populacji dzieci, jak w prezentowanej pracy, otyłość i nadwagę zdiagnozowano częściej niż u dzieci wrocławskich (5,4% vs 4,6%) vs (11,4% vs 9%) [26] Uwzględniając płeć badanych dzieci, Mazur i wsp. oraz Tendera i wsp. otyłość i nadwagę częściej diagnozowali u dziewczynek, natomiast u dzieci wrocławskich zarówno otyłość, jak i nadwagę częściej rozpoznaliśmy u chłopców (14,6% vs 12,76%) [22,24]. Podobny wynik otrzymali Pyrżak i wsp., badając dzieci województwa mazowieckiego. Autorzy otyłość stwierdzili u 4,1% chłopców, nadwagę 6,7% natomiast u dziewcząt odpowiednio u 3,0% vs 5,4% [25]. Uwzględniając wiek badanych otyłość częściej, ale nie IS, stwierdzano w grupie dzieci 9-letnich (grupa III) niż u 7 i 8-latków (grupa I i II). Podobny wynik uzyskano w badaniach dzieci śląskich, w których otyłość również częściej diagnozowano u dzieci 9-letnich niż u dzieci 7-letnich, ale IS częściej u dziewcząt niż u chłopców [24 ]. Ocenia się, że w ostatnich latach liczba otyłych Polaków wzrosła o ponad 4%, a ogólna liczba osób otyłych oraz z nadwagą przekroczyła 50% [26]. Obecnie za najważniejszy czynnik ryzyka otyłości u potomstwa uważana jest otyłość rodziców. Wykazano, że dzieci, które mają otyłych rodziców, są zagrożone większym ryzykiem rozwoju otyłości i nadwagi w porównaniu z dziećmi rodziców z prawidłową masą ciała [27]. Rodzice odgrywają podstawową rolę w kształtowaniu prawidłowych nawyków żywieniowych oraz w promowaniu zdrowego sposobu odżywiania [3,7,28]. Badania prowadzone w grupie 8-latków wykazały, że na rozwój otyłości u dzieci w najwyższym stopniu wpływ miała otyłość obojga rodziców oraz otyłość matki [28]. Potwierdzono to w badaniach własnych, w których w rodzinach wykazujących zaburzenia masy ciała u obojga rodziców aż 121 (6%) dzieci miało stwierdzoną nadmierną masę ciała. Autorzy badający dzieci z Górnego Śląska podobnie wykazali, że otyłość u chłopców była istotnie zależna od otyłości ojców i obojga rodziców [24]. Badania Lake i wsp. potwierdziły również zależność pomiędzy otyłością u dzieci a otyłością u obojga rodziców. Badacze wykazali, że ryzyko otyłości u dzieci rośnie wraz z wiekiem [19]. Badania w grupie dzieci województwa mazowieckiego dowiodły, że otyłość matczyna jest czynnikiem ryzyka otyłości i nadwagi zarówno u córek, jak i synów, natomiast otyłość ojcowska zwiększa ryzyko otyłości u synów bez wpływu na masę ciała córek [25]. Własne badania wskazują na większy wpływ otyłości ojca na otyłość jak i nadwagę zarówno u synów, jak i u córek. Należy podkreślić, że w badanym materiale otyłość prawie dwa razy częściej stwierdzono u ojców niż u matek (23,0% vs 13,9%), co mogło mieć wpływ na wynik badania. Nie można także wykluczyć innych uwarunkowań, jak np.: choroby endokrynologiczne, organizacja wolnego czasu, sytuacja finansowa, a nawet postawa autorytarna ojców. Na uwagę zasługuje fakt, że 54 (2,72%) dzieci z otyłością i nadwagą wychowywało się w rodzinach, w których masa ciała obojga rodziców nie odbiegała od normy. Może to przemawiać za wpływem innych czynników niż nawyki żywieniowe na otyłość i nadwagę u potomstwa. Autorzy podkreślają, że szczególnie mała aktywność fizyczna, łatwa dostępność do wysokoprzetworzonej żywności, fast foodów oraz słodyczy, spożywanie posiłków poza domem, a także wpływ reklam mają wpływ na wzrost masy ciała dzieci [26,28,29]. Autorzy zwracają uwagę na wpływ urodzeniowej masy ciała na ryzyko występowania otyłości i nadwagi w wieku dorosłym. Niska oraz wysoka masa ciała są czynnikami ryzyka otyłości i nadwagi w wieku późniejszym. W prezentowanym materiale urodzeniowa masa ciała 1630 (82,1%) była w normie. Analizując urodzeniową masę ciała 271 (13,1%) dzieci z otyłością i nadwagą, wykazano, że u 230 (11,59%) nie odbiegała ona od normy, u 17 (0,85%) była < od 10, a u 24 (1,2%) > od 90 centyla Uczeni potwierdzają, iż czynniki genetyczne mogą mieć duży wpływ na indywidualne skłonności do powstawania nadwagi, jednak uwzględnienie jedynie tych czynników nie wystarcza do wyjaśnienia przyczyny dramatycznego wzrostu otyłości u dzieci i młodzieży. Wpływ czynników genetycznych ujawnia się wówczas, kiedy zaistnieją sprzyjające otyłości czynniki środowiskowe [2–4,6].
Zwraca się uwagę na powiązanie czynników genetycznych, których ekspresja jest modyfikowana przez czynniki środowiskowe już w okresie życia wewnątrzłonowego. Zależność tę próbuje wyjaśnić teoria oszczędnego genotypu, według której przewlekły niedobór żywności determinuje nadmierne gromadzenie zapasów energii. W sytuacji nieograniczonego dostępu do wysokokalorycznego pożywienia według owej teorii dochodzi do odkładania się energii w postaci tłuszczu i otyłości [2,4,30]. Należy podkreślić, że otyłość u dzieci wiąże się
z wystąpieniem wielu problemów fizycznych i emocjonalnych, które mogą przetrwać do wieku dorosłego. Wszystkie powyższe przesłanki przemawiają za podjęciem walki z otyłością u dzieci, a kształtowanie zdrowych nawyków żywieniowych powinno być priorytetem w działaniu na rzecz zdrowia publicznego.
Wnioski
1. Otyłość i nadwagę u dzieci rozpoznano częściej w rodzinach, w których otyłość dotyczyła obojga rodziców.
2. Nie stwierdzono wpływu urodzeniowej masy ciała na występowanie otyłości badanych u dzieci.
Piśmiennictwo
1. ; WHO Raport Health Organization and the International Diabetes Federation (IDF); Geneva 11.11.2004
2. Ichihara S., Yamada Y.; Genetic factor for human obesity; Cell. Mol. Life Sci. 2008: Apr: 65(7-8), 1086-1089
3. Pyrżak B., Majcher A., Rymkiewicz-Kluczyńska B.; Analiza czynników ryzyka nadwagi i otyłości u dzieci w wieku 7-9 lat z województwa mazowieckiego; Endokr. Ped. 2007:4, 33-42
4. Wardle J., Carnell S., Haworth C.; Evidence for a strong genetic influence on childhood adiposity despite the force of the obesogenic environment; Am. J. Clin. Nutr. 2008:87(2), 398-404
5. Must A.; Does Overweight in childhood have an impact on adult health?; Nutr. Rev. 2003:61, 139-142
6. Langley-Evans S.C., Bellinger L., Mcmullen S.; Animal Models of Programming: Early Life Influences on Appetite and Feeding Behaviour; Matern Child Nutr. 2005:Jul:1(3), 142-148
7. Gardner D.S., Rhodes P.; Developmental origins of obesity: programming of food intake or physical activity?; Adv. Exp. Med. Biol. 2009:646, 83-93
8. Levin B.E.; Epigenetic influences on Food Intake and Physical Activity Level; Review of Animal Studies Obesity 2008:December 16 (suppl 3), 51-54
9. James W.P.T., Rugby N., Leach R.; The obesity epidemic, metabolic syndrome and future prevention strategies; Eur. J. Cardivasc. Prev. Rehabil. 2004:11, 3-8
10. Waterland R.A., Garza C.; Potential mechanisms of metabolic imprinting that lead to chronic disease; Am. J. Clin. Nutr. 1999:69, 179-197
11. Ebbeling C.B., Pawlak D.B., Ludwig D.S.; Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure; Lancet 2002:360, 473-482
12. Lobstein T., Frelut M.I.; Prevalance of overweight among children in Europe; Obesity Rov. 2003:4(4), 195-200
13. Livingstone M.B.E.; Epidemiology of childhood obesity in Europe; Eur. J. of Ped. 2000:159 (Suppl. 1), 14-34
14. ; International Obesity Task Force. European Union Platform Briefing Paper; Brussels 15 March 2005. www.iaso org
15. Rywik S., Pająk A., Broda G.; Częstość występowania nadwagi i otyłości w wybranych populacjach Polski; Pol. Monica BIS projekt Medycyna Metaboliczna 2003:VII, 8-15
16. Kosti R.I., Panagiotakos D.B.; The epidemic of obesity in children and adolescents in the world; Cent. Eur. J. Public Health 2006:14, 151-159
17. Palczewska I., Niedźwiedzka Z.; Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej; Med. Wieku Rozwój 2001:5 (1-2, supl)
18. Bundred P., Kitchiner D., Buchan I.; Prevalance of overweight and obese children between 1989 and 1999 population – based series of cross sectional studies; Br. Med. J. 2001:302, 326-328
19. Lake J.K., Power Ch., Cole T.J.; Child to adult body mass index in the 1948 British birth cohort association with parental obesity; Arch. Dis. Child. 1997:77, 376-381
20. Matusik P., Malecka-Tendera E., Klimek K.; Polish Childhood Obesity Study Group Nutritional state of Polish prepubertal children assessed by population-specific and international standards; Acta. Paediatr. 2007:96 (2), 276-280
21. Oblacińska A., Wrocławska M., Woynarowska B.; Częstość występowania nadwagi i otyłości w populacji w wieku szkolnym w Polsce oraz opieka zdrowotna nad uczniami z tymi zaburzeniami; Ped. Pol. 1997:72, 3, 241-245
22. Mazur A., Małecka-Tendera E., Lewin-Kowalik J.; Nadwaga i otyłość u dzieci szkół podstawowych województwa podkarpackiego; Ped. Pol. 2001:10, 743-748
23. Chrzanowska M.; Ekspansja nadwagi i otyłości w populacji dzieci i młodzieży Krakowa w okresie 1971-2000 w świetle wskaźnika EOW (Extent of Overweight); Pediatria Polska 2012:85,5, 481-484
24. Malecka-Tendera E., Klimek K., Matusik P. et al.; Obesity and overweight prevalence in Polish 7- to 9-year-old children; Obes. Res. 2005:Jun 13(6), 964-968
25. Pyrżak B., Majcher A., Rymkiewicz-Kluczyńska; Częstość występowania nadwagi i otyłości u dzieci w wieku 7-9 lat województwa mazowieckiego; 2007:6, 43-449
26. Olejnik B.J., Roszko-Kirpsza I., Marcinkiewicz S. et al.; Uwarunkowania środowiskowe a stan odżywienia dzieci i młodzieży województwa podlaskiego; Pediatria Polska 2012:87,1, 41-46
27. Dennis B.H., Pająk A., Pardo B et al.; Weight gain and its correlates in Poland between 1989 and 1998; Int. J. Obes. 2000:24, 1507-1513
28. Olszaniecka-Gilianowicz M., Tendera-Małecka E., Klimek K. et al.; Czynniki ryzyka otyłości prostej u dzieci śląskich w wieku 7-9 lat; Endokr. Ped. 2006:5, 3138
29. Wang Y., Lobstein T.; Worldwide trends in childhood overweight and obesity; Int. J. Pediatr. Obes. 2006:1, 11-25
30. Neel J.V.; Diabetes mellitus a “thrifty “ genotype rendered detrimental by progress?; Am. J. Hum. Genet. 1962:14, 353-362
