Endokrynol. Ped. 11/2012;2(39):71-80
DOI: 10.18544/EP-01.11.02.1385
Zespół Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser jako przykład anomalii rozwojowych przewodów Müllera – opis różnych wariantów zespołu u pięciu dziewcząt
Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Słowa kluczowe: zespół Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, pierwotny brak miesiączki, wady wrodzone narządu rodnego
Streszczenie
Zespół Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (RKH) to zespół wad, będący przykładem zaburzeń w zakresie rozwoju przewodów okołośródnerczowych Müllera. Charakteryzuje się niedorozwojem macicy i/lub pochwy, w konsekwencji prowadząc do bezpłodności. Rozległość powstających wad zależy od rodzaju czynnika teratogennego, długości ekspozycji na szkodliwe czynniki oraz okresu embriogenezy, w którym zadziałały. Ważne jest prawidłowe ustalenie rozpoznania RKH, co może przyczynić się do zastosowania optymalnego leczenia tej choroby. W niniejszej pracy prezentujemy różne warianty RKH u pięciu młodych dziewcząt
Wstęp
Wrodzony brak lub niedorozwój pochwy i/lub innych struktur pochodzących z przewodów Müllera nazywany jest zespołem Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (RKH) [1]. Synonimami RKH są: zespół wrodzonego braku pochwy i macicy, zespół Rokitansky`ego-Phillippa, syndroma aplasiae vaginae et uteri congenitum [2]. Częstość występowania tego zespołu szacuje się na od 1:4000 do 1:5000 żywych urodzeń [3].
Zespół Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser mieści się w anatomicznej klasyfikacji Buttrama i Gibbonsa z 1979 r., zmodyfikowanej w 1988 r. przez Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu jako jeden z wariantów anomalii rozwojowych przewodów okołośródnerczowych Müllera [4]. Zgodnie z tą klasyfikacją wyróżnia się następujące kategorie wad: RKH, macica jednorożna, macica podwójna, macica dwurożna, przegrody macicy, macica łukowata, anomalie wynikające z oddziaływania dietylostilbestrolu in utero (tab. I; ryc.1).
W niniejszej pracy prezentujemy różne warianty RKH u pięciu dziewcząt, które zgłosiły się do kliniki celem diagnostyki zaburzeń miesiączkowania. Charakterystykę badanych dziewcząt, dotyczącą wywiadu, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych, zamieszczono sumarycznie w tabelach II i III.
Pacjentka (1)
Dziewczynka 16-letnia (K.S.) została przyjęta do Oddziału Endokrynologii celem diagnostyki pierwotnego braku miesiączki i z podejrzeniem zespołu Turnera. W wywiadzie: menarche u matki w wieku 14 lat, u sióstr w wieku 13 i 14 lat. Rozwój płciowy był prawidłowy (tab. II). Próba farmakologicznego wywołania miesiączki okazała się nieskuteczna. Konsultujący ginekolog stwierdził prawidłowe krocze i srom z niewielkim zarośnięciem warg sromowych w dolnym odcinku oraz wysunął podejrzenie braku macicy, co potwierdzono badaniem USG miednicy małej.
Badanie genetyczne wykazało prawidłowy kariotyp żeński. Badania hormonalne wykazały prawidłowe stężenie hormonów płciowych, PRL oraz hormonów tarczycy (tab. IV). Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań dodatkowych rozpoznano u dziewczynki zespół RKH.
Pacjentka (2)
Dziewczynka 9,5-letnia (S.P.) została skierowana do kliniki przez ginekologa z powodu plamień z dróg rodnych, z towarzyszącymi bólami brzucha. Plamienie wystąpiło pięć tygodni przed przyjęciem do kliniki i utrzymywało się przez ok. 3 tygodnie, po czym ustąpiło samoistnie. W wywiadzie menarche u matki w wieku 18 lat, u siostry w wieku 14 lat. W badaniu fizykalnym stwierdzono na skórze klatki piersiowej trzy plamy typu „café au lait” oraz cichy szmer skurczowy nad sercem z rozdwojeniem II tonu. Nie było cech pokwitania (tab. II). Stężenia oznaczanych hormonów w surowicy oraz test z Gn-RH były prawidłowe (tab. V i VI). Markery nowotworowe mieściły się w granicach normy (βhCG:
< 0,1 μIU/ml – norma <3; AFP: 1,07 ng/ml – norma: 0–7; CEA: 2,24 ng/ml – norma: 0-3,4; Ca 125: 14,31 U/ml – norma: <35,0). Ginekolog stwierdził prawidłowe krocze i srom oraz ślad plamienia.
W USG miednicy małej uwidoczniono niewielką ilość płynu w zatoce Douglasa, a w badaniu MRI hipoplastyczną macicę, brak szyjki macicy i 2/3 górnej części pochwy (tab. III). Cystografia fikcyjna wypadła prawidłowo. Obraz kliniczny pozwolił na postawienie rozpoznania zespołu Mayer- Rokitansky- Küster- Hauser oraz menarche praecox.
Pacjentka (3)
Dziewczynka 16-letnia (Ł.M.), z hipoplazją tarczycy i wrodzoną niedoczynnością tarczycy, z pierwotnym brakiem miesiączki trafiła w wieku 14 lat do Oddziału Chirurgii Dziecięcej z powodu silnych bólów brzucha. Na podstawie badań obrazowych, w tym MRI miednicy małej, wysunięto podejrzenie wady narządu rodnego (wada rozwojowa pochwy, podejrzenie braku szyjki macicy). Wykonano zabieg przecięcia błony dziewiczej. Stwierdzono ślepo zakończoną pochwę. Badanie genetyczne wykazało prawidłowy kariotyp żeński.
W Oddziale Ginekologicznym postawiono rozpoznanie zespołu Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser i usunięto szczątkowy róg macicy.
Przy przyjęciu do tutejszej kliniki stwierdzono prawidłowy rozwój somatyczny i płciowy dziewczynki (tab. II). Badania hormonalne mieściły się
w normie (tab. VII).
Pacjentka (4)
Dziewczynka 15-letnia (F.M.) z agenezją nerki prawej, rozpoznaną w 6 roku życia, została przyjęta do kliniki celem diagnostyki pierwotnego braku miesiączki.
Przy przyjęciu do kliniki obserwowano nadwagę, rozwój wtórnych cech płciowych był prawidłowy. Ginekolog stwierdził zarośnięcie wejścia do pochwy i obecność krótkiej, szczątkowej pochwy (tab. II). Badania hormonalne (FT4, TSH, LH, FSH, PRL, estradiol), wykonywane w Poradni Ginekologicznej, wypadły prawidłowo. Badanie MRI uwidoczniło ektopię jajników i obecność szczątkowej macicy (tab. III). Całość obrazu klinicznego wskazała na rozpoznanie zespołu RKH.
Pacjentka (5)
Dziewczynka 17-letnia (K.H.) z agenezją nerki lewej i późno rozpoznanym pęcherzem neurogennym z powodu wady rozwojowej z grupy dysgrafii (niedorozwój kości krzyżowo-ogonowej z rozszczepem kręgosłupa) trafiła po raz pierwszy do kliniki w wieku 13 lat z objawami schyłkowej niewydolności nerek. Od tego czasu była dializowana. Miesiączkowała regularnie, rozwój wtórnych cech płciowych był prawidłowy. Podczas kontroli ginekologicznej z powodu upławów z dróg rodnych wysunięto podejrzenie zdwojenia macicy, co zostało potwierdzone w badaniu MRI miednicy małej (tab. III). Całość obrazu klinicznego pozwoliła na wysunięcie rozpoznania zespołu Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser. W 18 roku życia pacjentka zmarła z powodu powikłań infekcyjnych schyłkowej niewydolności nerek.
Dyskusja
W pracy przedstawiliśmy pięć pacjentek, u których mimo różnych wariantów zaburzeń rozwojowych macicy i pochwy całość obrazu klinicznego pozwoliła na postawienie rozpoznania zespołu Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser. Trzy 16-letnie chore zgłaszały pierwotny brak miesiączki. Dziewczynka 9,5-letnia skarżyła się na plamienia z dróg rodnych i nawracające bóle brzucha. Natomiast 17-letnia dziewczynka z niewydolnością nerek nie miała zaburzeń miesiączki, ale badania obrazowe miednicy małej wykazały dużą anomalię macicy i pochwy, które towarzyszyły agenezji nerki.
W RKH zewnętrzne narządy płciowe są żeńskie, prawidłowo wykształcone [1], tak jak to obserwowaliśmy u naszych pacjentek. Podobnie jest
z rozwojem wtórnych cech płciowych w okresie dojrzewania. Jajniki nie są strukturami pochodzenia „müllerowskiego”, dlatego też ich funkcja nie jest zaburzona [5]. Steroidogeneza w jajnikach przebiega prawidłowo, stwierdza się jajeczkowanie i obecność ciałka żółtego, lecz jednak większość pęcherzyków antralnych może ulec atrezji [1].
Pacjentki z tym zespołem posiadają prawidłowy kariotyp żeński 46 XX. U naszych dwóch chorych wykonaliśmy badanie cytogenetyczne, które wypadło prawidłowo.
Zespół Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser wynika z zahamowania prawidłowego rozwoju macicy i pochwy, spowodowanego dysplazją przewodów okołośródnerczowych Müllera w życiu płodowym [6]. Dochodzi do przerwania rozwoju przewodów Müllera dystalnie do struktur tworzących więzadło obłe. Dokładna przyczyna tych zaburzeń nie jest znana, ale przypuszczalnie mogą je powodować mutacje genu dla hormonu antymüllerowskiego lub genu receptora hormonu antymüllerowskiego bądź też nadmierna wewnątrzmaciczna ekspozycja na galaktozę. U dziewcząt z agenezją przewodów Müllera i ich matek zidentyfikowano bowiem mutację w obrębie urydylotransferazy galaktozo-1-fosforanowej [1,5].
Według niektórych autorów ekspozycja na duże dawki estrogenów w ciąży podczas rozwoju przewodów Müllera może być przyczyną powstania różnych wad: od macicy w kształcie litery T do nieregularnych jam macicy ze zrostami [5].
Rozległość powstających wad zależy od rodzaju czynnika teratogennego, długości ekspozycji na szkodliwe czynniki oraz okresu embriogenezy, w którym zadziałały [5]. Często jednak trudno jest ustalić, jaki czynnik był odpowiedzialny za powstanie anomalii u konkretnej chorej.
Wzrost, rozwój somatyczny i płciowy pacjentek z RKH jest prawidłowy [5]. W badaniu fizykalnym na ogół brak prawidłowej pochwy, a jedynie stwierdza się niewielki zachyłek do 3 cm w miejscu przedsionka pochwy. W badaniu per rectum nie wyczuwa się prawidłowej macicy [1,7].
Diagnostyka i rozpoznawanie zespołu RKH następuje zwykle z powodu pierwotnego braku miesiączki [1], tak jak to było u naszych trzech pacjentek, a czasem nawet później u młodych kobiet dopiero z powodu niemożności podjęcia normalnego współżycia i objawów dyspareunii [7]. Agenezja kanałów Müllera jest drugą pod względem częstości występowania przyczyną pierwotnego braku miesiączki [8]. W okresie embriogenezy z przewodu maciczno-pochwowego rozwija się macica oraz górna część pochwy (od 1/3 do 4/5). Dolna część pochwy (od 2/3 do 1/5) powstaje z endometrialnej zatoki moczowo-płciowej. Wady rozwojowe przewodów Müllera są różnorodne, a udział poszczególnych wad według częstości występowania przedstawia się następująco: macica dwurożna jest stwierdzana najczęściej, bo aż u 39% chorych, przegrody macicy w 34% przypadków, macica podwójna u 11%, macica łukowata u 7%, macica jednorożna u 5%, inne postacie, w tym hipoplazja i aplazja macicy, u 4% chorych (ryc. 1) [4].
Macica jednorożna jest efektem wadliwego rozwoju jednego z przewodów Müllera. Macica podwójna jest rezultatem całkowitego braku fuzji przewodów Müllera i prawidłowego różnicowania każdego przewodu w kierunku wykształcenia szyjki i połowy macicy. Macica dwurożna jest skutkiem niezupełnej fuzji przewodów Müllera na wysokości dna, co powoduje wytworzenie dwóch oddzielnych jam macicy ze wspólnym dolnym segmentem macicy i pojedynczą szyjką. Częściowe niezresorbowanie przegrody w linii środkowej między dwoma przewodami Müllera prowadzi do powstania wad, których zakres obejmuje postacie od niewielkiej przegrody w linii środkowej (jama łukowata, sercowata) do znacznego podziału macicy w linii środkowej. Macica przegrodzona jest efektem niecałkowitej resorpcji pośrodkowej przegrody oddzielającej dwie poza tym prawidłowo połączone połowy macicy [5]. U jednej z naszych pacjentek stwierdziliśmy brak macicy, u trzech małą hipoplastyczną macicę, a u jednej zdwojenie trzonu macicy. Wady macicy mogą objawiać się zaburzeniami miesiączkowania, bólami, pierwotną niepłodnością, nawracającymi poronieniami oraz porodami przedwczesnymi i powikłaniami w przebiegu porodu. Brak macicy lub zamknięcie drogi odpływu krwi miesiączkowej do pochwy objawia się pierwotnym brakiem miesiączki [4].
W diagnostyce zespołu RKH wykorzystuje się badanie ginekologiczne z ultrasonografią (USG), histerosalpingografię (HSG), histeroskopię, laparoskopię, MRI miednicy małej. W badaniu ultrasonograficznym wadę macicy należy podejrzewać w sytuacji, gdy jej wymiar poprzeczny jest nieproporcjonalnie większy od wymiaru przednio-tylnego [4]. U naszej pacjentki K.S. (1) z pierwotnym brakiem miesiączki, po uzgodnieniu z konsultującym ginekologiem, diagnostykę oparliśmy wyłącznie na badaniu USG i badaniu cytogenetycznym kariotypu, na razie z pominięciem MRI miednicy małej, ponieważ nie było wątpliwości co do braku macicy. U pacjentki S.P. (2) rozpoznaliśmy dodatkowo menarche praecox, niewymagające leczenia, ale dalszej obserwacji, zwłaszcza z powodu obserwowanych plam typu „café au lait”, które mogą być elementem zespołu McCune Albrighta. Konieczne byłoby wykonanie u niej badania genetycznego molekularnego.
U chorych z zespołem RKH zalecane jest zawsze przeprowadzenie diagnostyki urologicznej, gdyż prawie u 50% pacjentek opisywano różne wady układu moczowego, takie jak: agenezja nerki, hipoplazja nerki, pojedyncza nerka miedniczna, zachyłki moczowodów, podwójne moczowody lub wynicowanie pęcherza [1]. U dwóch naszych pacjentek rozpoznaliśmy agenezję nerki. U pozostałych nie było wad układu moczowego.
Wady jajników i układu moczowego stwierdza się według niektórych autorów w tzw. atypowym zespole RKH. Opisywano również zespół MURCS (Müllerian aplasia, renal aplasia, cervicothoracic somite dysplasia), gdzie obserwuje się zarówno cechy charakterystyczne dla zespołu Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, jak i wady układu kostnego, serca, nerek oraz obniżenie siły mięśniowej [9]. U około 12% pacjentek notowano nieprawidłową budowę szkieletu, najczęściej obejmującą kręgosłup. Może się również zdarzyć brak palców lub syndaktylia [5]. U niektórych chorych z RKH obserwowano głuchotę związaną z uszkodzeniem nerwu VIII [8].
W zależności od poziomu zarośnięcia pochwy wyróżnia się: zarośnięcie błony dziewiczej, częściowe lub całkowite zarośnięcie pochwy lub macicę szczątkową. Zarośnięcie błony dziewiczej wymaga jej przecięcia, co umożliwia odpływ krwi miesiączkowej i powoduje ustąpienie dolegliwości bólowych brzucha spowodowanych zalegającą krwią [10].
Zespół RKH należy różnicować z zespołem całkowitej oporności na androgeny (CAIS= complete androgen insensivity syndrome) lub częściowej oporności na androgeny (PAIS= partial androgen insensivity syndrome) [11]. W diagnostyce różnicowej należy brać także pod uwagę zespół Ashermana [12,13]. Jednakże w tym przypadku występuje wtórne, a nie pierwotne zarośnięcie światła macicy po wykonanym wcześniej zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy w trakcie leczenia stanów zapalnych, po poronieniu lub porodzie [11].
Nie ma zgodności co do sposobu leczenia operacyjnego RKH. Brak jest jednego, w pełni satysfakcjonującego pacjentki zabiegu operacyjnego [14].
Leczenie zespołu RKH polega na operacyjnym wytworzeniu pochwy. Najczęściej jest wykonywana waginoplastyka sposobem McIndo, polegająca na uformowaniu tunelu z łącznotkankowej przestrzeni między pęcherzem moczowym a odbytnicą. W przygotowaniach do właściwej operacji stosuje się zabieg polegający na poszerzaniu zachyłka pochwy, tzw. zabieg Fanky’ego [7]. Inną metodą stwarzającą warunki anatomiczne najbardziej zbliżone do prawidłowych jest modyfikacja laparoskopowa klasycznej operacji Vecchiettiego z wytworzeniem sztucznej pochwy. Należy pamiętać, że wytworzona pochwa ma tendencję do skracania, stąd zaleca się regularne współżycie lub stosowanie specjalnych rozszerzaczy [14]. Niezbędna jest również profesjonalna pomoc psychologiczna [7,14]. Cztery nasze pacjentki, oprócz dziewczynki H.K. (5), która zmarła z powodu niewydolności nerek, pozostają pod specjalistyczną opieką ginekologiczną.
Piśmiennictwo
1. Słomko Z.; Ginekologia; PZWL Warszawa 2008, tom 1, 103-104, 128, 409-410
2. Blask A.R., Sanders R.C., Rock J.A.; Obstructed uterovaginal anomalies: demonstration with sonography. Part II; Teenagers. Radiology 1991:179, 84-88
3. Oppelt P., Renner S.P., Kellermann A. et al.; Clinical aspects of Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: recommendations for clinical diagnosis and staging; Hum. Reprod. 2006:21, 792-779
4. Słomko Z.; Ginekologia; PZWL Warszawa 2008, tom 2, 918-924
5. Speroff L., Fritz M.; Kliniczna Endokrynologia ginekologiczna niepłodności; Mediapage Warszawa 2007, 148-153, 481-483, 1259-1260
6. Okada E., Iwahira Y., Maruyama Y.; Treatment of vaginal agenesis with an expanded vulval flap; Plast. Reconstr. Surg. 1996:98, 530-533
7. Bręborowicz G.H.; Położnictwo i ginekologia; PZWL Warszawa 2010, 597-599
8. Jonathan S. Berek, Novak E.; Ginekologia; Mediapage Warszawa 2008, 557-558
9. Gwóźdź A.Z., Komorowska A.; Zespół Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser z towarzyszącymi rozległymi zaburzeniami rozwojowymi w układzie moczowym i kostnym; Gin. Pol. 1987:58, 7
10. Mieszczerski J., Sylwestrowicz W., Kużmińska A., Rudziński J.; Niektóre aspekty kliniczne zespołu Rokitansky-Küster-Hauser; Gin. Pol. 1972:53, 9
11. Ziora K., Pilarz Ł.; Zespół Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser: obraz kliniczny i leczenie; Endokrynol. Ped. 2009:8, 63-67
12. Phaneuf L.E.; Discussion (congenital malformations of the reproductive organs); Am. J. Obstet. Gynec. 1947:53, 48
13. Winer-Muram H.T., Muram D., Wilroy R.S. et al.; The concurrence of facioauriculovertebral spectrum and the Rokitansky syndrome; Am. J. Obstet. Gynec. 1984:149, 569-570
14. Sielużycka A., Czerwionka-Szaflarska M.; Wybrane wady rozwojowe narządów płciowych u dzieci; Ped. Pol. 2012:87, 65-71
