Pediatr. Endocrinol. 9/2010;2(31):53-64
DOI: 10.18544/EP-01.09.02.1235
Ocena zdolności intelektualnych u dzieci z zespołem Silver–Russell
Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
Słowa kluczowe: zespół Silver–Russell, iloraz inteligencji (IQ), skala słowna, skala bezsłowna
Streszczenie
Wstęp. Zespół Silver-Russella (SRS) jest zespołem uwarunkowanym genetycznie o nie do końca poznanej etiologii oraz sposobie dziedziczenia. Rozpoznanie zespołu stawia się na podstawie kryteriów, które zostały dotychczas najlepiej scharakteryzowane przez Wollmanna. Celem pracy jest ocena zdolności poznawczych u dzieci z zespołem Silver–Russella, które zostały ocenione za pomocą testu Wechslera (wersja WISC-R) dla dzieci w wieku 6–17 lat, mierzącego iloraz inteligencji (IQ) pełny oraz w skali słownej i bezsłownej. Materiał i metody. Analizie poddano 28 dzieci z rozpoznanym zespołem Silver–Russella (na podstawie kryteriów Wollmanna): 14 dziewcząt i 14 chłopców w wieku 6–17 lat. 17 z 28 dzieci (60,61%) to pacjenci z młodszej grupy wiekowej 6–10 lat. Wyniki. Zakres wartości IQ pełnego w 39,29% przypadków mieścił się w granicach 90–109, czyli w zakresie przeciętnej dla populacji, natomiast aż w 21,43% stwierdzono upośledzenie umysłowe (IQ < 69). Średni iloraz inteligencji pełny, a także w skali słownej i bezsłownej rozkładał się w podobnym przedziale wartości, jednak z nieco wyższymi wartościami w skali bezsłownej na korzyść chłopców. Porównanie pełnego ilorazu inteligencji, w skali słownej i bezsłownej oraz w poszczególnych testach skali słownej i bezsłownej nie wykazało istotnej statystycznie różnicy między płcią (test Manna-Whitneya, p > 0,1). Na wartość IQ pełnego, w skali słownej oraz bezsłownej nie miały wpływu: wykształcenie rodziców, liczba rodzeństwa, warunki bytowe ani mieszkaniowe oraz pochodzenie. Wnioski. 1. Dzieci z zespołem Silver–Russella wykazują obniżenie pełnego ilorazu inteligencji w stosunku do populacji dzieci zdrowych, ze stosunkowo dużym odsetkiem dzieci upośledzonych, bo aż 21% (2,2% w populacji zdrowej). 2. Nie obserwuje się istotnych statystycznie różnic między ilorazem inteligencji w skali słownej i bezsłownej, a także różnic w zakresie płci. 3. Na wartość IQ pełnego, w skali słownej oraz bezsłownej nie miał wpływu status socjoekonomiczny rodziny. 4. Dzieci z zespołem Silver–Russella wymagają wielospecjalistycznej opieki już od wczesnych lat życia. Szybkie rozpoznanie i wdrożenie terapii umożliwi lepszy rozwój tych dzieci, a w konsekwencji polepszy jakość ich życia
Wstęp
Zespół Silver–Russella jest zespołem uwarunkowanym genetycznie o nie do końca poznanej etiologii oraz sposobie dziedziczenia. Liczne doniesienia wskazują na znaczenie zaburzeń w chromosomach 7, 8, 15, 17, 18 [1]. Najszerzej opisaną zmianą genetyczną w zespole Silver–Russella jest matczyna uniparentalna disomia chromosomu 7, występująca według różnych źródeł u 8–15% procent chorych [2–4] oraz niedawno odkryta epimutacja 11q15 [5–9], której częstość występowania oszacowano na około 60%. Zespół Silver–Russella charakteryzuje wiele nieprawidłowości, które występują z różną częstością. Najbardziej obrazowo przedstawił je Wollmann i wsp. w 1995 r. oceniając dużą grupę 386 pacjentów [10]. Następnie zostały one zmodyfikowane przez Price’a w 1999 r. [11]. Do najważniejszych należą pre- i postnatalne zaburzenie rozwoju oraz szereg cech dysmorficznych, takich jak: 1) wady w budowie czaszki (trójkątny kształt czaszki, wydatne guzy czołowe, wąska czerwień wargowa, ze skierowanymi ku dołowi kącikami ust, hiper- bądź hipoteloryzm, wady uzębienia, nisko osadzone lub zrotowane małżowiny uszne); 2) asymetria ciała (kończyn i/lub twarzy); 3) klinodaktylia, brachydaktylia; 4) plamy cafe-au-lait na skórze. Populację dzieci z zespołem Silver-Russella charakteryzuje również nieharmonijny rozwój intelektualny. Opisywane są zaburzenia mowy, czytania, pisania oraz słuchu fonematycznego [12, 13]. Ważnym elementem funkcjonowania dzieci jest ich funkcjonowanie poznawcze. Ocena możliwości intelektualnych dziecka nie prowadzi jedynie do ujawnienia sumy badanych zdolności, ale umożliwia prześledzenie sposobu, w jaki zdolności te są połączone [14]. Narzędziem badawczym doskonale nadającym się do tego jest test Wechslera, służący do oceny intelektu [15]. Ze względu na mierzone funkcje struktura skali inteligencji prezentuje kilka wymiarów: 1) wymiar sprawności funkcji poznawczych, 2) zakres posiadanej wiedzy, 3) zdolność do koncentracji, 4) umiejętność koordynacji wzrokowo-ruchowej. U dzieci stosuje się wersję WISC-R. Test składa się z dwóch skal: słownej i bezsłownej (tab. I). Skala słowna mierzy rozumienie werbalne i pamięć długotrwałą, rozumienie sensu słów, zdań i wyrażeń, zakres pamięci bezpośredniej, koncentrację uwagi, zdolność reprodukcji przyswojonej wiedzy oraz uczenia się, zdolność do logicznego rozumowania, zdolność rozumienia typowych zwyczajów, codziennych sytuacji społecznych, zdolność abstrahowania i tworzenia pojęć oraz spostrzegania związków między tymi pojęciami, zdolność myślenia logicznego i asocjacyjnego [16].
Cel pracy
Ocena zdolności intelektualnych u dzieci z zespołem Silver–Russella.
Materiał i metody
Ocenę intelektu za pomocą testu Wechslera (wersja WISC-R dla dzieci) przeprowadzono u 28 pacjentów w wieku 6–17 lat w tym 14 dziewcząt i 14 chłopców, z rozpoznanym zespołem Silver–Russella spośród populacji 38 dzieci z tym zespołem. Pięcioro dzieci nie wyraziło zgody na badanie, pięcioro nie spełniało kryteriów wiekowych przeprowadzenia testu (wiek < 6 lat). Iloraz inteligencji (IQ) klasyfikowano według następującej punktacji: > 130 – inteligencja bardzo wysoka, 120–129 – wysoka, 110–119 – powyżej przeciętnej, 90–109 – przeciętna, 80–89 – poniżej przeciętnej, 70–79 – pogranicze upośledzenia, < 69 – upośledzenie umysłowe. Testy w skalach słownych i bezsłownych były wyrażane za pomocą wyniku przeliczeniowego. Zakres wartości norm dla skali słownej i bezsłownej mieści się w granicach 8–14. Suma wyników przeliczeniowych z testów w poszczególnych skalach (słownej i bezsłownej) daje wynik przeliczeniowy skali słownej lub bezsłownej, odczytywany w tabelach norm jako iloraz inteligencji w skali słownej oraz bezsłownej. Suma wyników przeliczeniowych w skali słownej i bezsłownej daje wynik przeliczeniowy skali pełnej, co odpowiada określonej pełnej skali inteligencji – IQ.
Na skalę słowną składają się testy: Wiadomości, Podobieństwa, Arytmetyka, Słownik, Rozumienie, Powtarzanie. Skala bezsłowna określa organizację percepcji, wzrokową pamięć długotrwałą, zdolność do rozumienia złożonych sytuacji i sensownego ich ujmowania, przewidywanie i planowanie, zdolność spostrzegania i analizowania form, koordynację wzrokowo-ruchową, zdolność do analizy
i syntezy wzrokowej oraz wizualizacji przestrzennej, zdolność uczenia się nowych umiejętności. Na skalę bezsłowną składają się testy: Uzupełnienie obrazków, Porządkowanie obrazków, Klocki, Układanki, Kodowanie [16]. Skale wechslerowskie pozwalają na uzyskanie wskaźnika globalnego funkcjonowania intelektualnego, inteligencji werbalnej (słownej) oraz niewerbalnej (bezsłownej) [14] (tab. I).
Rozpoznanie zespołu postawiono na podstawie kryteriów zaproponowanych przez Wollmanna (tab. II). Do postawienia rozpoznania obligowało spełnienie dwóch podstawowych kryteriów, jakimi są: niska masa urodzeniowa oraz zaburzenie rozwoju w życiu pozapłodowym, a także wystąpienie co najmniej czterech innych nieprawidłowości, w tym co najmniej trzech cech dysmorficznych. Analizie poddano również anonimową ankietę dotyczącą statusu społeczno-ekonomicznego rodzin dzieci z zespołem SRS. Pytania zawarte w ankiecie dotyczyły wieku, wykształcenia oraz stanu cywilnego rodziców dziecka, liczby rodzeństwa oraz liczby osób pracujących w rodzinie, źródeł utrzymania, typu szkoły do której uczęszcza dziecko, warunków bytowych oraz mieszkaniowych, pochodzenia.
Wyniki
Średni wiek pacjentów w badanej grupie wynosił 10,1 lat (± 3,19), w tym dziewcząt 8,9 lat (± 3,73), chłopców 10,5 lat (± 3,40). 60,6% dzieci to pacjenci z młodszej grupy wiekowej 6–10 lat; 39,4% to dzieci ze starszej grupy wiekowej > 10 lat. Oceniono wiek rodziców w chwili dokonywania oceny intelektu grupy badanej: 53,3% matek miało powyżej 37 lat, a 51,7% ojców powyżej 41 lat.
W przeważającej większości (70,9%) dzieci uczęszczały do szkoły powszechnej bądź przedszkola. Tylko 12% spośród nich powtarzało jedną klasę. W 74,2% przypadków prawnymi opiekunami byli oboje rodzice, a w 19,3% dziecko wychowywała jedynie matka. Wykształcenie zawodowe posiadało 74,2% ojców, średnie i wyższe po 12,9%. Matki w większości przypadków, bo aż w 77,4%, posiadały wykształcenie zawodowe; średnie i wyższe – w 22,6%. Większość dzieci posiadała dwoje i więcej rodzeństwa – 45,2%; 35,5% miało brata lub siostrę, 19,3% nie posiadało rodzeństwa. Rodzeństwo pacjentów z grupy badanej nie było obciążone chorobami przewlekłymi i prawidłowo rozwijało się intelektualnie. W większości rodzin pracowali oboje rodzice – 41,9%, jedynie ojciec pracował w 38,7% rodzin. Stała praca była w 93,5% przypadków jedynym źródłem utrzymania; 16,1% rodziców pobierało zasiłek z Opieki Społecznej. Warunki bytowe jako dobre oceniło 48,4% ankietowanych, średnie – 35,5%. Ponad połowa pacjentów, bo aż 58,1%, określiła swoje warunki mieszkaniowe jako dobre. 67,7% rodziców dzieci żyło w związkach małżeńskich; 16,1% było rozwiedzionych. Połowa pacjentów pochodziła ze wsi i małego miasta (na korzyść wsi – 34,2%).
Zakres wartości IQ pełnego w 39,3% przypadków mieścił się w granicach 90–109, czyli w zakresie wartości przeciętnej dla populacji (ryc. 1), natomiast aż w 21,4% stwierdzono upośledzenie umysłowe (IQ < 69) (ryc. 2). Rozkład ilorazu inteligencji kształtował się podobnie u dzieci z SRS oraz w populacji dzieci zdrowych, jednak u dzieci z SRS znaczący odsetek bo aż 21% stanowiły dzieci z IQ < 69 punktów (ryc. 3). Średnie wartości IQ pełnego, w skali słownej i bezsłownej przedstawia tabela III oraz ryc. 4–6. Można zauważyć, że w otrzymanych wynikach średni iloraz inteligencji pełny, a także w skali słownej i bezsłownej szacuje się w podobnym przedziale wartości. Różnica pomiędzy ilorazem inteligencji w skali słownej i bezsłownej wyraźnie wskazuje na nieco wyższe wartości uzyskiwane w skali bezsłownej na korzyść chłopców (tab. IV). Jednak porównanie przeprowadzone testem Manna-Whitneya pomiędzy płciami a IQ pełnym, w skali słownej, bezsłownej oraz w poszczególnych testach skali słownej i bezsłownej nie wykazało istotnych statystycznie różnic pomiędzy płcią (p > 0,1). Wśród testów w skali słownej wyniki poniżej przeciętnej (wartość < 8) wystąpiły u 57,1% dzieci w teście Arytmetyka, u 42,8% dzieci w teście Wiadomości oraz u 40,7% w teście Powtarzania (ryc. 7). Natomiast w skali bezsłownej najgorzej wypadły testy: Wzory z klocków, bo aż 57,1% dzieci miało wynik poniżej przeciętnej, oraz Kodowanie przy wartości 53,5% (ryc. 8). Gorsze wyniki w testach skali bezsłownej (Klocki, Układanki, Kodowanie) otrzymały dziewczynki. Stosunkowo dobre wyniki, czyli w zakresie normy i powyżej (wartości ≥ 8), uzyskało 71,4% dzieci w teście Rozumienie oraz Porządkowanie Obrazków, 67,8% w teście Słownik, Układanki oraz Uzupełnianie obrazków, 64,3% w teście Podobieństwa. Na wartość IQ pełnego, w skali słownej oraz bezsłownej nie miały wpływu wykształcenie rodziców, liczba rodzeństwa, warunki bytowe ani mieszkaniowe oraz pochodzenie. Wartości powyższe były nieistotne statystycznie według korelacji rang Spearmana z poziomem istotności – p > 0,1. W poszczególnych testach skali słownej i bezsłownej wartości osiągnięte w testach: Słownik oraz Uzupełnienie obrazków wykazywały istotny statystycznie związek z faktem zamieszkiwania w mieście (p = 0,086; p = 0,038). Stwierdzono również związek pomiędzy wyższymi wynikami w teście Kodowania a wykształceniem ojca (p = 0,024).
Dyskusja
U dzieci z zespołem Silver–Russella obserwuje się istotny statystycznie (p < 0,0001) obniżony całkowity poziom ilorazu inteligencji, który średnio wynosi 88,14 (SD 23,94) w porównaniu z populacją dzieci zdrowych ze średnią 100 (SD 15). Podobne wyniki uzyskał również Lai i współ. w 1994 r. przeprowadzając badanie za pomocą testu Wechslera w populacji 25 dzieci, w tym 20 chłopców i 5 dziewcząt, w którym uzyskano średni iloraz inteligencji 85,9 (SD 23,7) w stosunku do średniej populacyjnej 100 (SD 15) [12]. Średnia wieku badanych dzieci w badaniu Lai oraz w analizie przedstawionej przez autorów była również podobna: odpowiednio 8,8 lat oraz 10 lat. W grupie badanej w populacji dzieci niskorosłych z cechami dysmorficznymi (SRS) stwierdzono upośledzenie umysłowe w 21% przypadków, a w badaniu Lai i wsp. w 32%. W populacji zdrowej odsetek osób z upośledzeniem umysłowym szacuje się na 2,2% [12]. Porównując rozkład ilorazu inteligencji, można zauważyć, że kształtuje się on podobnie u dzieci z SRS oraz w populacji dzieci zdrowych, z tą jednak różnicą, że w populacji z SRS znaczący odsetek, bo aż 21% (w naszym badaniu), stanowią dzieci z IQ < 69 punktów. Biorąc pod uwagę trudności, jakie niesie za sobą zidentyfikowanie przyczyn powodujących wrodzone zaburzenia neurologiczne, uzyskanie jednolitej, określonej grupy okazało się bardzo trudne. Takiego zadania podjął się Noeker, opisując grupę dzieci z zespołem Silver–Russella bardziej homogenną. Wyłączył on ze swojej analizy dzieci z wrodzonymi zaburzeniami neurologicznymi oraz innymi defektami mogącymi wpływać pozytywnie bądź negatywnie na otrzymany wynik [17]. Średnia wieku badanych przez niego pacjentów wynosiła 7,5 lat (2,5–12,5 lat). Badanie zostało przeprowadzone z użyciem innego niż Wechsler testu oceniającego potencjał intelektualny, a mianowicie Kaufman Assessment Battery for Children. Średni wynik IQ badanych dzieci z SRS 95,7 (SD 10,63), porównany ze średnim IQ ich rodzeństwa – 104,20 (SD 12,32) oraz średnią populacyjną – 100 (SD 15), okazał się istotny statystycznie, wskazując na znaczne obniżenie intelektu w grupie badanych dzieci [17]. Nie zauważono istotnych statystycznie różnic w uzyskanych wynikach pełnego ilorazu inteligencji pomiędzy płcią w badaniu Noekera, jak i naszym. Natomiast w badaniu Lai i wsp. różnica ta była duża: średni IQ dziewcząt wynosił 68,2 (SD 15,7), chłopców – 90,3 (SD 23,5). Gorszy wynik IQ uzyskany przez dziewczynki wynikał prawdopodobnie ze nierównej proporcji liczebności płci (5 dziewczynek, 20 chłopców) [12]. Wyniki uzyskane w grupie badanej w zakresie skali słownej i bezsłownej szacują się w zakresie podobnych wartości, ale poniżej przeciętnej. Porównując obie skale, nieznacznie lepszy wynik całościowo dzieci uzyskały w skali bezsłownej, ale nie jest on istotny statystycznie (p > 0,1). Skala bezsłowna wypadła lepiej w przypadku chłopców. Dzieci z grupy badanej nie posiadały przeciętnych zdolności werbalnych, takich jak zdolność do abstrakcyjnego myślenia, klasyfikowania i uogólniania, wykorzystywania posiadanej wiedzy o otaczającym świecie do rozwiązywania stawianych problemów natury społecznej oraz nie prezentowały adekwatnego do swojej grupy wiekowej poziomu rozwoju języka i bogactwa pojęć, logicznego rozumowania oraz koncentracji uwagi. Dzieci te nie wykazywały również przeciętnego poziomu rozwoju takich zdolności niewerbalnych, jak: operowanie stosunkami przestrzennymi, tworzenie całości na danych spostrzeganych wzrokowo, oraz nie posiadały dobrej pamięci wzrokowej oraz umiejętności wnioskowania w oparciu o wzrokowo spostrzegane fragmenty, a także nie posiadały przeciętnych zdolności do logicznego myślenia na materiale liczbowym. Podobne wyniki otrzymał Lai i wsp. [12]. W przeprowadzonych przez nas badaniach status socjoekonomiczny, tj. wykształcenie rodziców, liczba rodzeństwa, warunki bytowe i mieszkaniowe oraz pochodzenie nie miały wpływu na wartości pełnego ilorazu inteligencji, a także ilorazu inteligencji w skali słownej i bezsłownej. Podobne wnioski wyciągnął Low w 1992 r., twierdząc, że wewnątrzmaciczne zahamowanie rozwoju i status socjoekonomiczny nie ma wpływu na stopień deficytów intelektualnych u dzieci z IUGR [18]. Powszechnie wiadomo, że iloraz inteligencji rodziców ma wpływ na rozwój intelektualny dzieci. Anderson w 1997 r. stwierdził, że zdolności poznawcze dzieci w sposób istotny zależą od kondycji domowego środowiska i ogólnej inteligencji rodziców [19]. Czynniki rodzinne mogą w dwojaki sposób wpływać na rozwój poznawczy dzieci z zaburzeniami wzrastania. Po pierwsze poprzez genetyczną transmisję uwarunkowań poziomu rodzinnej inteligencji, po drugie poprzez środowiskowo przekazywane czynniki edukacyjne i psychologiczne w rodzinie [19]. W badanej przez nas grupie nie oceniliśmy ilorazu inteligencji rodziców. Ich zdolności intelektualne możemy oszacować jedynie na podstawie ich wykształcenia, co nie jest do końca miarodajne, a większość rodziców posiadała wykształcenie zawodowe. Noeker dobierając grupę badanych dzieci z SRS z ich rodzeństwem podjął próbę eliminacji wszystkich możliwych czynników mogących zakłócać badanie [17].
Analizując szczegółowo testy skali słownej i bezsłownej, zauważono pewne związki między poszczególnymi składowymi statusu socjoekonomicznego a testami skal. Mianowicie na uzyskane wyniki w testach, które określają zakres pamięci bezpośredniej, zdolność koncentracji uwagi, organizację percepcji, wzrokową pamięć długotrwałą, koordynację wzrokowo-ruchową, spostrzeganie i analizowanie form, miały wpływ liczba prawnych opiekunów zamieszkujących stale z dzieckiem oraz stan cywilny rodziców. Natomiast zdolność uczenia się nowych umiejętności zależała od wykształcenia ojca. Dzieci z zespołem Silver–Russella zaliczają się do tych, u których wewnątrzmaciczne zaburzenie rozwoju rozpoczyna się we wczesnym okresie ciąży, w rezultacie dochodzi do redukcji zarówno masy ciała, jak i długości (hipotrofia symetryczna), co w konsekwencji ma znaczący wpływ na gorszy rozwój mózgu [12]. Dlatego ogólne zdolności poznawcze dzieci z SRS mogą być gorsze niż u tych urodzonych z prawidłową masą ciała, a nawet u tych, które urodziły się z małą masą ciała, ale czynnik wewnątrzmacicznego zahamowania rozwoju zaczął działać później (hipotrofia asymetryczna) [12, 20]. Wielu autorów uważa, że w rozwoju poznawczym dzieci urodzonych z niską masą podstawową rolę odgrywają czynniki socjoekonomiczne i warunki środowiskowe. Ich zdaniem mniejsze znaczenie ma wpływ czynników okołoporodowych, takich jak: niedotlenienie, hipoglikemia czy wcześniactwo [12].
W grupie dzieci z zespołem Silver–Russella powtarzające się hipoglikemie, szczególnie w okresie noworodkowym i niemowlęcym, mogły jednak wpływać na dalszy rozwój intelektualny dzieci [21, 22]. W naszym badaniu nie sprawdziliśmy zależności między IQ a zaburzeniami okołoporodowymi, jednak wpływ warunków socjoekonomicznych na IQ był nieistotny statystycznie. Większość ankietowanych przez nas rodziców określiła warunki bytowe i mieszkaniowe jako dobre.
Dzieci z SRS powinny zostać objęte specjalnym programem nauczania dostosowanym do potrzeb związanych z gorszymi funkcjami poznawczymi. Niektóre z tych dzieci wymagają indywidualnej terapii mowy, ćwiczeń poprawiających koncentrację oraz zdolność skupienia uwagi.
Wnioski
1. Dzieci z zespołem Silver–Russella wykazują obniżenie pełnego ilorazu inteligencji w stosunku do populacji dzieci zdrowych, ze stosunkowo dużym odsetkiem dzieci z upośledzeniem intelektualnym, bo aż 21% (2,2% w populacji zdrowej).
2. Nie obserwuje się istotnych statystycznie różnic, między ilorazem inteligencji w skali słownej i bezsłownej, a także różnic w zakresie płci w badanej grupie.
3. Na wartość IQ pełnego, w skali słownej oraz bezsłownej nie miały wpływu wykształcenie rodziców, liczba rodzeństwa, warunki bytowe ani mieszkaniowe oraz zamieszkiwanie w mieście lub na wsi.
4. Dzieci z zespołem Silver–Russella wymagają wielospecjalistycznej opieki już od wczesnych lat życia. Szybkie rozpoznanie i wdrożenie terapii umożliwi lepszy rozwój tych dzieci, a w konsekwencji polepszy jakość ich życia.
Piśmiennictwo
1. Hitchins M.P., Stanier P., Preece M.A., Moore G.E.; Silver–Russell syndrome: dissection of the genetic aetiology and candidate chromosomal regions; J. Med. Genet. 2001:38, 810-819
2. Bruce S., Leinonen R., Lindgeren C.M. et al.; Global analysis of uniparental disomy using high density genotyping arrays; J. Med. Genet. 2005:42, 847-851
3. Eggermann T., Wollmann H.A., Kuner R. et al.; Molecular studies in 37 Silver–Russell syndrome patients: frequency and etiology of uniparental disomy; Hum. Genet. 1997:100, 415-419
4. Kotzot D.; Maternal uniparental disomy 7 and Silver–Russell syndrome – clinical update and comparison with other subgroups; Eur. J. Med. Genet. 2008:51, 444-451
5. Eggermann T., Meyer E., Obermann C. et al.; Is maternal duplication of 11p15 associated with Silver–Russell syndrome? ; J. Med. Genet. 2005:42, e26
6. Eggermann T., Schönherr N., Meyer E. et al.; Epigenetic mutations in 11p15 in Silver–Russell syndrome are restricted to telomeric imprinting domain; J. Med. Genet. 2006:43, 615-616
7. Gicquel C., Rossignol S., Cabrol S. et al.; Epimutation of the telomeric imprinting center region on chromosome 11p15 in Silver–Russell syndrome; Nat. Genet. 2005:37, 1003-1007
8. Netchine I., Rossignol S., Dufourg M.-N. et al.; 11p15 imprinting center region 1 loss of methylation is a common and specific cause of typical Russell–Silver syndrome: clinical scoring system and epigenetic – phenotypic correlations ; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007:92(8), 3148-3154
9. Schönherr N., Meyer E., Eggermann K. et al.; (Epi)mutations in 11p15 significantly contribute to Silver–Russell syndrome: but are they generally involved in growth retardation? ; Eur. J. Med. Genet. 2006:49, 414-418
10. Wollmann H.A., Krichner T., Enders H. et al.; Growth and symptoms in Silver–Russell syndrome: review on the basis of 386 patients; Eur. J. Pediatr. 1995:154, 958-968
11. Price S.M., Stanhope R., Garrett C. et al.; The spectrum of Silver–Russell syndrome: a clinical and molecular genetic study and new diagnostic criteria; J. Med. Genet. 1999:36, 837-842
12. Lai K.Y.C., Skuse D., Stanhope R., Hindmarch P.; Cognitive abilities associated with the Silver–Russell syndrome; Arch. Dis. Child. 1994:71, 490-496
13. Midro A., Dębek K., Rogowska M. et al.; Zespół Silvera i Russella u chłopca z obniżoną sprawnością umysłową; Pediatr. Pol. 1993:LXVIII, 10, 85-89
14. Samardakiewicz M., Kowalczyk J.R.; Możliwości poznawcze jako predykator funkcjonowania dzieci leczonych z powodu choroby nowotworowej; Onkol. Pol. 2008:11, 2, 49-53
15. Matczak A., Piotrowska A., Ciarkowska W.; Skala inteligencji D. Wechslera dla dzieci – wersja zmodyfikowana (WISC-R). Podręcznik; Pracownia Testów Psychologicznych PTP Warszawa 1997
16. Krasowicz-Kupis G., Wiejak K.; Skala inteligencji Wechslera dla dzieci (WISC-R) w praktyce psychologicznej; Wydawnictwo Naukowe PWN Warszawa 2008
17. Noeker M., Wollmann H.A.; Cognitive development in Silver–Russell syndrome: a sibling – controlled study; Dev. Med. Child. Neurol. 2004:46, 340-346
18. Low J.A., Handley-Derry M.H., Burke S.O. et al.; Association of intrauterine fetal growth retardation and learning deficits at age 9 to 11 years; Am. J. Obstet. Gynecol. 1992:167, 1499-1505
19. Anderson H.W., Gotlieb S.J., Nelson K.G.; Home environment and cognitive abilities in infants born small-for-gestational-age; Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997:Suppl. 165; 76, 82-86
20. McCarton C.M., Wallace I.F., Divon M., Vaughan H.G.; Cognitive and neurologic development of the premature, small for gestational age infant through age 6: comparison by birth weight and gestational age; Pediatrics. (12) 1996(98), 1167-1178
21. Midro A.T., Zajączek S.; Zespół Silvera i Russella. Przyczyny powstawania, diagnoza i elementy poradnictwa genetycznego; Przegl. Ped. 2007:37(4), 393-401
22. Zajączek S.; Zespół Silvera–Russella: wyzwanie dla genetyki i pediatrii; Klin. Ped. 2002:10(4), 431-435
