Endokrynol. Ped. 11/2012;2(39):29-44
DOI: 10.18544/EP-01.11.02.1380PDF

Ocena realizacji zaleceń dotyczących postępowania z dziećmi chorymi na cukrzycę typu 1 na podstawie wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) oraz Międzynarodowego Stowarzyszenia ds. Cukrzycy u Dzieci i Młodzieży (ISPAD) – badania pilotażowe

1Anna Pawłowska, 1Anita Horodnicka-Józwa, 1Elżbieta Petriczko, 2Agata Bonisławska, 2Joanna Ksel

1Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM
2Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM


Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, wyrównanie metaboliczne

Streszczenie

Wstęp. Cukrzycę zalicza się do chorób społecznych i cywilizacyjnych. Wykazano, że osiąganie zalecanych wartości wyrównania metabolicznego zmniejsza ryzyko przewlekłych powikłań choroby i poprawia odległe rokowanie. Codzienna praktyka lekarska wskazuje, że u większości chorych trudno jest osiągnąć wskazane cele, a wprowadzenie rygorystycznych zasad leczenia rodzi pytanie o ich rzeczywistą realizację. Cel pracy. Celem pracy była ocena realizacji zaleceń dotyczących wyrównania metabolicznego cukrzycy typu 1 u dzieci zgodnie z kryteriami PTD oraz ISPAD. Materiał i metody. Do badań wykorzystano dokumentację 99 pacjentów: 60 pacjentów hospitalizowanych w 2006 r. i 39 pacjentów hospitalizowanych w 2010 r. w Klinice. Pacjentów oceniano na podstawie kryteriów wyżej wymienionych towarzystw diabetologicznych, obowiązujących w latach 2006 i 2010, uwzględniając czas trwania choroby, wiek i płeć. Wyniki. W badanej przez nas grupie pacjentów wszystkie kryteria wyrównania metabolicznego w grupie dzieci hospitalizowanych w 2006 r. spełniało 13,33% pacjentów według kryterium PTD oraz 38,60% pacjentów według kryterium ISPAD. W grupie z 2010 r. wg PTD spełniało 3,13% oraz 31,25% wg ISPAD. Wnioski. Uzyskane przez autorów wyniki wskazują, że wyrównanie metaboliczne chorych na cukrzycę leczonych w Klinice należy uznać za niewystarczające


Wstęp
Z przeprowadzanych badań epidemiologicznych oraz aktualizacji danych w międzynarodowych rejestrach osób chorych na cukrzycę wynika jednoznacznie, że w ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost liczby zachorowań. Polska do niedawna charakteryzowała się niskim współczynnikiem zapadalności na cukrzycę typu 1. Aktualnie dynamika wzrostu zachorowań jest wyższa, co zbliża nas do krajów o średniej zapadalności [1]. Szczególny niepokój budzi fakt systematycznego wzrostu zachorowań na cukrzycę typu 1 wśród najmłodszych i młodszych grup wiekowych [2,3]. Prognozy na lata 2005–2020 zakładają wzrost o 50% nowych zachorowań u dzieci w wieku do 5 lat oraz zwiększenie o 70% nowych przypadków cukrzycy u nastolatków do 14. r.ż. [4].
Standardem postępowania w przypadku chorych na cukrzycę typu 1 jest dążenie do osiągnięcia wyrównania metabolicznego, nie tylko w zakresie gospodarki węglowodanowej, ale również lipidowej oraz ciśnienia tętniczego. Wykazano, że osiąganie powyższych celów zmniejsza ryzyko przewlekłych powikłań choroby i poprawia odległe rokowanie u pacjentów z tym schorzeniem [5]. Celem leczenia jest umożliwienie właściwego przebiegu rozwoju fizycznego i psychicznego, zapobieganie ostrym i przewlekłym powikłaniom towarzyszącym chorobie, a także zapewnienie jakości życia na takim poziomie, który w jak najmniejszym stopniu odbiega od zdrowych rówieśników.
Właściwie zorganizowana opieka nad pacjentami obejmuje specjalistyczne i kompleksowe leczenie szpitalne oraz ambulatoryjne, wprowadzenie metody leczenia zapewniającej jak najlepsze wyrównanie metaboliczne, monitorowanie skuteczności leczenia, diagnostykę powikłań i chorób współistniejących, stałą edukację, ze szkoleniem praktycznym oraz pomocą w zdobyciu umiejętności kontroli choroby, poradnictwo w zakresie opieki w szkole oraz wsparcie psychologiczne [6,7,22].
Pacjent powinien aktywnie uczestniczyć w dążeniu do uzyskania docelowych wartości w zakresie glikemii, hemoglobiny glikowanej, wartości lipidów oraz ciśnienia tętniczego.
Duża ranga problemu oraz ryzyko wystąpienia poważnych powikłań zobowiązuje środowiska medyczne do podjęcia właściwych działań. Towarzystwa diabetologiczne (m.in.: PTD, ISPAD) opracowały zalecenia dotyczące postępowania z chorymi na cukrzycę (również u dzieci i młodzieży), okresowo aktualizowane. Obejmują one szczegółowe wymogi dotyczące opieki zarówno szpitalnej, jak i ambulatoryjnej (głównie w specjalistycznych poradniach), celów i schematów leczenia, kryteriów wyrównania metabolicznego, profilaktyki powikłań, samokontroli, edukacji pacjenta, żywienia w cukrzycy, opieki psychologicznej, postępowania w sytuacjach specjalnych [8–11].
Codzienna praktyka lekarska wskazuje, że u większości chorych trudno jest osiągnąć wskazane cele, a wprowadzenie rygorystycznych zasad leczenia rodzi pytanie o ich rzeczywistą realizację [12].

Cel pracy
Celem pracy była ocena realizacji zaleceń dotyczących wyrównania metabolicznego cukrzycy typu 1 u dzieci zgodnie z kryteriami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) 2006 i 2010 oraz Międzynarodowego Stowarzyszenia ds. Cukrzycy u Dzieci i Młodzieży (ISPAD) 2000 i 2009, z uwzględnieniem wieku chorych, czasu trwania choroby i płci.

Materiał i metody
Do badań wykorzystano dokumentację wybranych 129 chorych na cukrzycę typu 1 hospitalizowanych w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM w Szczecinie. Do badania zakwalifikowano 99 pacjentów: 60 pacjentów hospitalizowanych w 2006 r. i 39 pacjentów hospitalizowanych w 2010 r. Kryterium wyłączenia stanowiła świeżo rozpoznana cukrzyca oraz ostra infekcja. Pacjentów oceniano na podstawie kryteriów w/w towarzystw diabetologicznych obowiązujących w latach 2006 i 2010 (tab. I).
W pierwszej części badania oceniono wyrównanie metaboliczne całej grupy (n=99) we wszystkich kryteriach obu towarzystw. W części drugiej uwzględniono czas trwania choroby (do 3 lat, n=48 i powyżej 3 lat, n=51), wiek pacjentów (do 7 lat n=17, 8−12 lat, n=28 i powyżej 12 lat, n=54) oraz płeć (chłopców n=52, dziewcząt n=47). Uwzględniono również podział pacjentów ze względu na rok hospitalizacji (2006 i 2010). W grupie pacjentów leczonych w 2006 r. odnotowano jeden przypadek cukrzycy trwającej ponad 3 lata u pacjenta z najmłodszej grupy wieku (pacjent przewlekle niewyrównany metabolicznie).

Średni wiek pacjentów z grupy badanej wynosił 12,19±4,23 lat, w grupie hospitalizowanej w 2006 r. 12,93±3,88 lat, a w 2010 r. 11,05±4,52 lat.
Rozkład wieku badanych pacjentów w grupach hospitalizowanych w 2006 i 2010 r. przedstawia rycina 1.

Średni czas trwania cukrzycy 4,11±2,65 lat, w grupie hospitalizowanej w 2006 r. 4,13±2,67 lat, a w 2010 r. 4,08±2,65 lat.
Rozkład czasu trwania choroby w grupach pacjentów hospitalizowanych w 2006 i 2010 r. przedstawia rycina 2.

Wśród pacjentów było 46,46% dziewcząt i 53,54% chłopców. Struktury te w obu badanych latach były zbliżone – w 2006 r. było 46,67% dziewcząt, a w 2010 r. – 48,72%.
W grupach wieku rozkład płci był następujący: grupa najmłodsza (do 7 lat) 13,04% wszystkich dziewcząt i 18,87 % wszystkich chłopców; grupa od 8 do 12 lat – odpowiednio 34,78% dziewcząt i 22,64% chłopców; grupa powyżej 12 lat 52,17% i 58,49%.
Procentowy rozkład płci w grupach wieku przedstawia rycina 3. W 2006 r. 78,3% dzieci stosowało intensywną insulinoterapię metodą wielokrotnych wstrzyknięć (MDI), a 21,7 % używało osobistych pomp insulinowych (CSII). W 2010 r. – stosunek ten uległ odwróceniu: 10,3% MDI i 89,7% CSII.



Analiza statystyczna
Istotność różnic poziomów przeciętnych sprawdzano testem parametrycznym dla hipotezy o równości średnich, z korektą dla nierównych wariancji. Wynik testu uznawano jedynie w wypadku potwierdzenia normalności rozkładu cechy (testy Lileforsa i Kołmogorowa). Istotność statystyczną różnic potwierdzano również testem nieparametrycznym U-Manna-Withneya, który nie wymaga założenia o normalności rozkładu. W przypadku testowania różnic w grupach wieku stosowano procedurę ANOVA w wersji parametrycznej oraz nieparametrycznej (test Kruskala-Wallisa i test mediany). We wszystkich testach jako poziom istotności przyjęto p<0,05. Do obliczeń wykorzystano pakiet Statistica 10.0.

Wyniki
Ocenę poszczególnych parametrów wyrównania metabolicznego dla całej grupy łącznie (n=99) wg PTD i ISPAD w określonych latach przedstawia tabela II.

Druga część pracy obejmowała analizę grupy badanej z uwzględnieniem czasu trwania choroby, wieku pacjentów oraz roku, w którym przeprowadzono badanie, a także kryteriów poszczególnych towarzystw obowiązujących w tym czasie.
Na rycinie 4 przedstawiono odsetek pacjentów niespełniających kryteriów wyrównania metabolicznego wg poszczególnych towarzystw.
Uwzględniając czas trwania choroby w grupie pacjentów hospitalizowanych w 2006 r. obowiązujące w tym czasie wszystkie kryteria PTD spełniło 26,67% pacjentów chorujących do 3 lat; w grupie chorujących powyżej 3 lat nikt nie spełnił wszystkich kryteriów PTD. Spełnienie kryteriów ISPAD w grupie chorujących do 3 lat uzyskało 42,86% dzieci, natomiast w drugiej grupie − 34,48% dzieci. W 2010 r. żaden z pacjentów chorujących do 3 lat nie osiągnął właściwego wyrównania metabolicznego wg PTD, wśród chorujących dłużej takie wyrównanie osiągnęło 5,55% pacjentów. Obowiązujące w 2010 r. kryteria ISPAD udało się osiągnąć 28,57% z grupy chorujących krócej oraz 33,33% z grupy chorujących dłużej. Odsetek pacjentów z różnym czasem trwania choroby, którzy osiągnęli prawidłowe wartości poszczególnych parametrów, przedstawiono w tabeli III.


Dla dzieci w grupach wyznaczonych według czasu trwania choroby oceniono wartości średnie i odchylenia standardowe parametrów wyrównania metabolicznego (tab. IV).


Istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami (N=99) wykazano jedynie w przypadku odsetka hemoglobiny glikowanej (p=0,023) oraz stężenia trójglicerydów (p=0,023). Istotność statystyczną dotycząca odsetka hemoglobiny glikowanej wykazano jedynie w roku 2006 (p=0,035).
Kolejny podział obejmował grupy wieku: do 7 lat, od 8 do 12 lat oraz powyżej 12 lat. Odsetek pacjentów niespełniających kryteriów wyrównania metabolicznego w poszczególnych grupach wieku wg zaleceń PTD i ISPAD przedstawiono na rycinie 5. Uzyskane wyrównanie metaboliczne wśród poszczególnych grup wieku przedstawia tabela V.


Wartości średnie i odchylenia standardowe parametrów wyrównania metabolicznego w grupach wieku przedstawiono w tabeli 6.
Nie wykazano istotności statystycznej w całej badanej grupie (N=99) ani w poszczególnych badanych latach.
W badanej grupie (N=99) oceniono parametry wyrównania metabolicznego wg kryteriów PTD i ISPAD w zależności od płci (tab. VII).
Dla dzieci w grupach wyznaczonych według czasu trwania choroby oceniono średnie wartości i odchylenie standardowe parametrów wyrównania metabolicznego (tab. VIII).


Istotne statystycznie różnice wykazano u kobiet w stosunku do mężczyzn w zakresie odsetka hemoglobiny glikowanej (p=0,032), stężenia LDL (p=0,013).
Porównując wartości poszczególnych parametrów z lat 2006 i 2010 istotne statystycznie różnice wykazano jedynie w przypadku średniego stężenia glikemii (p=0,006) oraz trójglicerydów (p=0,033).

Dyskusja
Poszczególne towarzystwa wyznaczyły inne definicje celów leczenia, od restrykcyjnych, jak PTD [8,9] do bardziej liberalnych, jak ISPAD [10,11]. Trudno podsumować spełnienie kryteriów towarzystw diabetologicznych przez pacjentów, oceniając wszystkie parametry łącznie, gdyż niespełnienie jednego z nich dyskwalifikuje chorych z prawidłowego wyrównania metabolicznego.
W badanej przez nas grupie pacjentów wszystkie kryteria wyrównania metabolicznego w grupie dzieci hospitalizowanych w 2006 r. spełniało jedynie 13,33% pacjentów według kryterium PTD oraz 38,60% pacjentów według kryterium ISPAD. W grupie z 2010 r. spełniał jeden pacjent wg PTD (3,13%) oraz 31,25% wg ISPAD.
Najtrudniej osiągnąć właściwe wyrównanie w zakresie gospodarki węglowodanowej (HbA1C). Badanie własne pokazuje, że im bardziej rygorystyczne wymagania, tym mniejszy odsetek pacjentów spełniających zalecenia.
Biorąc pod uwagę osiągnięcie właściwych wartości wyrównania metabolicznego wszystkich parametrów łącznie zarówno wg PTD (2006/2010), jak i ISPAD (2000/2009), należy stwierdzić, że pacjentom z roku 2010 trudniej było osiągnąć prawidłowe wartości niż leczonym w 2006 r., mimo większego odsetka dzieci leczonych metodą intensywnej insulinoterapii przy użyciu osobistych pomp insulinowych. Mniejszej liczbie pacjentów z 2010 r. udało się osiągnąć docelowe wartości hemoglobiny glikowanej obowiązujące w poszczególnych latach. Uwagę zwraca jednak fakt, że średnie wartości poszczególnych parametrów wyrównania metabolicznego w 2010 r. były korzystniejsze niż w roku 2006 r. Potwierdzają to spostrzeżenia innych autorów, że metoda ciągłego podskórnego wlewu insuliny jest najskuteczniejszym sposobem leczenia dzieci z cukrzycą typu 1. Pozwala na osiągnięcie lepszego i stabilniejszego wyrównania metabolicznego [13–15]. Wprowadzenie pomp insulinowych, a tym samym lepsze wyrównanie gospodarki węglowodanowej, daje lepsze wyrównanie gospodarki lipidowej [20,21]. Większość badań wykazuje zależność między zastosowaniem CSII a obniżeniem średniego odsetka HbA1C [18,19]. Tylko nieliczni autorzy nie zaobserwowali takiego związku [16,17]. W badaniach własnych wykazano, że przewlekłe niewyrównanie cukrzycy (mierzone odsetkiem HbA1C) ma negatywny wpływ na gospodarkę lipidową. Spostrzeżenie to jest zgodne z doniesieniami innych autorów [26,27,28].
Czas trwania choroby niekorzystnie wpływa na osiąganie wartości docelowych w leczeniu cukrzycy typu 1 [12,25]. U pacjentów dłużej chorujących (>3 lat) można było zaobserwować pogorszenie wyników badań, ocenianych na podstawie średnich wartości stężeń poszczególnych parametrów. Spowodowane to mogło być efektem wypalenia terapeutycznego.
W najmłodszej grupie obserwuje się wyższy odsetek hemoglobiny glikowanej oraz wyższe średnie stężenie glikemii, co może się wiązać z problemami dietetycznymi (trudnością w ocenie przewidywanej porcji i składu zjedzonego pokarmu, niestałymi godzinami posiłku), obawą przed wstrzyknięciem insuliny oraz trudniejszą do zaplanowania aktywnością fizyczną [3,13]. Z czynnikami tymi może być związana mniejsza podaż insuliny (celem uniknięcia epizodów hipoglikemii). Obserwowana zależność nie ma istotności statystycznej, co związane może być z małą liczebnością badanej grupy.
Zgodnie z innymi doniesieniami [12,23], gorsze wyrównanie metaboliczne obserwuje się u płci żeńskiej zarówno w zakresie parametrów gospodarki węglowodanowej, jak i lipidowej, co potwierdzają również badania własne.
Podsumowując wyżej przedstawione wyniki, stwierdza się, że wyrównanie metaboliczne chorych na cukrzycę leczonych w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM należy uznać za niewystarczające. Znaczny odsetek pacjentów nie spełnia zalecanych przez PTD i ISPAD wartości docelowych w leczeniu cukrzycy.
Uzyskane przez autorów niniejszej pracy wyniki nie odbiegają jednak znacząco od realizacji wytycznych w Polsce [12] i w innych krajach rozwiniętych [24]. Wskazują one jednocześnie na potrzebę poprawy jakości opieki diabetologicznej.

Wnioski
1. Wyrównanie metaboliczne chorych na cukrzycę leczonych w Klinice należy uznać za niewystarczające.
2. Znaczny odsetek pacjentów nie spełnia zalecanych przez PTD i ISPAD wartości docelowych w leczeniu cukrzycy.
3. Im bardziej rygorystyczne zasady leczenia, tym mniejszy odsetek pacjentów spełniających zalecenia.
4. Zalecana jest poprawa jakości opieki diabetologicznej.

Piśmiennictwo

1. Jarosz-Chobot P., Otto-Buczkowska E.; Epidemiologia cukrzycy typu 1; Standardy medyczne 2010:7, 392-398

2. Devendura D., Liu E., Eisenbarth G.S.; Type 1 diabetes: recent developments; BMJ 2004:328, 750-754

3. Chobot A.P, Deja G., Marcinkowski A.; Treatment of type 1 diabetes mellitus revealed below 7 years of age In the Diabetes Centre of Silesia, Poland; Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 2007:13, 2, 75-78

4. Patterson C.C., Dahlquist G.C., Gyürüs E. et al.; EURODIAB Study Group. Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989–2003 and predicted new cases 2005–20: a multicentre prospective registration study; Lancet 2009:373, 2027-2033

5. The diabetes Control and Complications Trial Research Group; The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus; N. Eng. J. Med. 1993:329, 977-986

6. Silverstein J., Klingensmith G., Copeland K. et al.; Care of children and adolescents with type I diabetes; Diabetes Care 2005:28, 186-212

7. Pihoker C., Forsander G., Wolfsdorf J. et al.; The delivery of ambulatory diabetes care: structures, processes, and outcomes of ambulatory diabetes care; Pediatr Diabetes 2008:9, 609-620

8. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne – Zespół ds. opracowania „Zaleceń”; Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2010; Diabetologia Praktyczna 2010:11, supl. A, A1-A47

9. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne – Zespół ds. opracowania „Zaleceń”; Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2006; Diabetologia Praktyczna 2010:7, supl. A, A1-A44

10. ; ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compedium; Pediatric Diabetes 2009:10 (supl. 12)

11. ; SWIFT PGF. (Ed.). ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) consensus guidelines for the management of type 1 diabetes mellitus in children and adolescent; Zeist, Netherlands, Medforum 2000

12. Mianowska B., Szadkowska A., Pietrzak I. et al.; Przekrojowa, jednoośrodkowa ocena wyrównania metabolicznego cukrzycy typu 1 u dzieci na podstawie stężenia HbA1C; Przegląd Pediatryczny 2009:39, 4, 243-247

13. Pańkowska E., Lipka M., Wysocka M. et al.; Wyrównanie metaboliczne u małych dzieci z cukrzycą typu 1 leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny (pompa insulinowa); Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany materii Wieku Rozwojowego 2003:9, 1, 11-15

14. Minkina-Pędras M., Muchacka-Bianga M., Jarosz-Chobot P., Koehler B.; Doświadczenia własne w leczeniu dzieci z cukrzycą typu 1 ciągłym podskórnym wlewem insuliny (doniesienia wstępne); Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2002:2, 3, 217-220

15. Florys B., Otocka A., Jabłońska J. et al.; Zastosowanie osobistej pompy insulinowej a tradycyjna intensywna insulinoterapia u dzieci i młodzieży z cukrzyca typu 1; Endokrynologia Pediatryczna 2009:8, 2, 39-44

16. Jakisch B.I., Wagner V.M., Heidtmann B. et al.; Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and multiple daily injections (MDI) in paediatric Type 1 diabetes: a multicentre matched-pair cohort analysis over 3 years; Diabet. Med. 2008:25 (1) Jan, 80-85

17. Wilson D.M., Buckingham B.A., Kunselman E.L. et al.; A two-centre randomized controlled feasibility trial of insulin pump therapy in young children with diabetes; Diabetes Care 2005:28, 1, 13-19

18. Monami M., Lamanna C., Marchionni N., Mannucci E.; Continuous subcutaneus insulin infusion versus multiple daily insulin injections in type 1 diabetes: a meta-analysis; Acta Diabetol 2010:47, (suppl 1), 77-81

19. Almzadeh R., Ellis J.N., Holzum M.K. et al.; Beneficial effects of continuous subcutaneous insulin infusion and flexible daily insulin regimen using insulin glargine in type 1 diabetes; Pediatrics 2004:114 (1), 91-95

20. Soltész G., Molnár D., Decsi T. et al.; The metabolic and hormonal effects of continuous subcutaneous insulin infusion therapy in diabetic children; Diabetologia 1988:31, 30-34

21. Peter K., Merrin and Roberts S. Elkeles; Treatment of diabetes: the effect on serum lipids and lipoproteins; Postgrad Med. J. 1991:67, 931-937

22. Williamson S.; The best model of care for children and young people with diabetes; JR Coll Physicians Edinb. 2010:40, (Suppl 17), 25-32

23. Ahuja A., Roopakala M.S., Wilma, Delphine Silvia C.R. et al.; Glycated hemoglobin, dyslipidemia and risk of atherosclerosis in type 1 diabetic patients; Int. J. Diabetes DevCtries. 2011:31 (1), 18-21

24. Tonella P., Flück Ch.E., Mullis P.E.; Metabolic control of type 1 diabetic patients followed at the University Children’s Hopsital in Bern: Have we reached the goal?; Swiss Med. Wkly 2010:140, w. 13057

25. Jankowska A., Horodnicka-Józwa A., Walczak M. et al.; Ocena wybranych parametrów gospodarki lipidowej u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1; Endokrynol. Ped. 2007:6, 1 (18), 33-39

26. Mahammadi H., El Malki A., Bouchrif B. et al.; Glycaemic control, HbA1C and lipid profile in children with type 1 diabetes mellitus; Europ. J. Scient. Resear. 2009:2 (29), 289-294

27. Pac-Kożuchowska E., Szewczyk L., Witkowski D.; Zachowanie stężeń lipidów, lipoprotein i apolipoprotein w surowicy krwi dzieci z cukrzycą typu 1; Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 2001:8, 1, 23-27

28. Pac-Kożuchowska E., Piekarski R., Mroczkowska-Juchkiewicz A. et al.; Ocena profilu lipidowego oraz stężenia trombomoduliny u dzieci z nowo rozpoznaną oraz wieloletnia cukrzycą typu 1; Endokrynol. Ped. 2010:9, 3 (32), 39-46

szukanie zaawansowane »

Podobne artykuły

Ocena związku pomiędzy surowiczymi stężeniami końcowych produktów gl ...

Ocena rozwoju somatycznego młodzieży z cukrzycą typu 1 na podstawie ...

Ocena komórek NKT u dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 ...

Cukrzyca typu 1 a zaburzenia funkcjonowania tkanki kostnej ...

Stosowanie profilaktycznej dawki Alfakalcidolu niezależnie od wieku ...

polski | english | Logowanie
ISSN: 1730-0282
e-ISSN: 1898-9373
TOWARZYSTWO|CZASOPISMO|REDAKCJA|REGULAMIN|PRENUMERATA|KONKURS|KONTAKT