Redakcja | Regulamin | Recenzenci | Prenumerata | Numer Bieżący | Archiwum | Szukaj

Prace kazuistyczne Spis Treści »  czytaj PDF »

Tom. 5/2006 Nr 4(17)
Guz niezróżnicowany OUN wydzielający hCG  jako przyczyna GnRH-niezależnego  przedwczesnego dojrzewania płciowego i moczówki prostej  u  7-letniego chłopca

1Teresa Żak, 1Anna Noczyńska
1Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego AM we Wrocławiu
Adres do korespondencji: Teresa Żak, Katedra ii Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej, ul. Wrońskiego 13 c, 50-736 Wrocław, e-mail: teresaz@ak.am.wroc.pl
Słowa kluczowe: germinoma, przedwczesne dojrzewanie, β- hCG

    Przedstawiamy przypadek 7- letniego chłopca z GnRH – niezależnym  izoseksualnym przedwczesnym dojrzewaniem płciowym i moczówką prostą w przebiegu germinalnego guza śródsiodłowego, wydzielającego hCG. W wywiadzie: od 6 miesięcy u chłopca pojawiły się cechy przedwczesnego dojrzewania płciowego w postaci powiększenia prącia, owłosienia łonowego, mutacji głosu, a ponadto poliuria oraz zwiększone pragnienie (wypijał ponad 4 l płynów/dobę). Badanie fizykalne: wzrost 135 cm (90 c),  waga 30,5 kg (75–90 c), powiększenie prącia, owłosienie łonowe (odpowiadającego stadium III według Tannera), jądra obustronnie o objętości 3 ml, wyraźna mutacja głosu. Badania dodatkowe: ciężary właściwe moczu 1003, 1004, 1005, osmolarność moczu 143 mOsm/kg H2O, osmolarność surowicy: 286 mOsm/kg H2O, LH 0,65 mIU/ml, FSH < 0,1 mIU/ml, PRL 53 ng/ml, ACTH 11,8 pg/ml, TTE 11,2 ng/ml, DHEA-s < 15,0 μg/dl, 17-OHP 2,7 ng/ml, β-hCG 259 mIU/ml (n: 0,0–1,1 mIU/ml), AFP 1,85 ng/ml, wiek szkieletowy: 13 lat. Badanie MR głowy wykazało duży guz okolicy siodłowo-nadsiodłowej,  o średnicy 1 x 1,5 cm, w całości wypełniający siodełko tureckie. Wynik biopsji: guz zarodkowy wydzielający hCG. Po czterech cyklach chemioterapii kontrolne badanie MR wykazało całkowitą regresję guza, a β-hCG jest obecnie nieoznaczalne

   

Wstęp
   
    Do guzów wydzielających gonadotropinę kosmówkową (hCG) należą: hepatoblastoma, teratoma, polyembrioma klatki piersiowej, seminoma, guzy OUN (germinoma i chorioepithelioma). Guzy te  wywołują u chłopców Gn-RH niezależne przedwczesne dojrzewanie płciowe, a u dziewcząt  mogą pozostać długo nierozpoznane, ponieważ pęcherzyki jajników dziecięcych nie reagują lub reagują tylko nieznacznie na działanie hCG . Pierwszymi objawami guza mózgu u dziewcząt są objawy uciskowe OUN (bóle głowy, zaburzenia ruchowe gałek ocznych) lub  Gn-RH – zależne przedwczesne dojrzewanie płciowe . U chłopców  przedwczesne dojrzewanie płciowe może  wystąpić na  skutek  stymulacji komórek  Leydiga do produkcji testosteronu przez   hCG. Również autonomiczne wydzielanie androgenów przez guzy zlokalizowane w  jądrach  lub w nadnerczach, aktywna  mutacja receptora dla LH ( testotoksykoza)   oraz leczenie preparatami androgenów może indukować przedwczesne dojrzewanie płciowe u chłopców [3, 4]. Guzy hormonalnie czynne mogą być zlokalizowane w  obrębie mózgowia, ale także w  jajnikach, jądrach, śródpiersiu i  przestrzeni zaotrzewnowej [3, 5–7]. Guzom zlokalizowanym śródsiodłowo często  towarzyszy moczówka prosta .

Opis przypadku i omówienie wyników
   
    Pacjent E.P. ur. 13.02.1998 r., nr hist. chor. 798/05. Dziecko z CII, PII, przedwczesnego (37 hbd), siłami natury z masą ciała  3340 g, długością  56 cm, 10 pkt. Apgar. Do Poradni Endokrynologicznej zgłosił się w dniu 08.08.2005 r.  z rozpoznaniem przedwczesnego dojrzewania płciowego.
    Wywiad: od około 6 miesięcy obserwowano powiększenie prącia, owłosienie łonowe, mutację głosu,  wzmożone pragnienie – wypijał ok. 4 l płynów /dobę, częstomocz i wielomocz. Badania wykonane przed przyjęciem do kliniki: wiek kostny  zgodny z kalendarzowym, FSH <0,10 mIu/ml, LH 0,56 mIU/ml; TTE  864,0 ng/dl, c. wł. moczu <1005. Przy przyjęciu stan ogólny chłopca był dobry.
    Badanie fizykalne:  wzrost 135 cm – 90 centyl, masa ciała 30,5 kg – 75–90 centyl, powiększenie prącia, pubrche III stadium  według Tannera, jądra obustronnie o objętości ok. 3 ml (ryc. 1), wyraźna mutacja głosu.


    Badania laboratoryjne: OB 13 po 1 godz, CRP 11,9 mg/l (0–10 mg/l), Hb 11,5 g%, c. wł. moczu 1003, 1004, 1005, osmolarność moczu 143 mOsm/kg H2O (n: 260–1300 mOsm/kg H2O). Osmolarność surowicy 286 mOsm/kg H2O (n: 250–370  mOsm/kgH20) LH 0,65 mIU/ml (n: 0,7–3,8 mIU/,l); FSH <0,1 mIU/ml (n: 0,1–1,9); PRL 53 ng/ml (n: 0,6–2,9 ng/ml), ACTH 11,8 pg/ml (n: 0–46 pg/ml), TTE 11,2 ng/ml (n: 0–10 ng/ml); DHEAs < 15,0 ug/dl (n: 50–560 ug/dl), 17-OHP 2,7 ng/ml (n: 059–5,0 ng/ml), TSH 2,32 uIU/ml (n: 0,35–5,6 uIU/ml), fT4 0,6 ng/dl (n: 0,65–2,3 ng/dl), ATPO < 10 IU/ml (n: 0–35 IU/ml), β-HCG 259 mIU/ml (n: 0,0–1,1 mIU/ml), AFP 1,85 ng/ml (n: 0–10,0 mg/ml),  CEA 0,6 ng/ml (n: < 4,6 ng/ml).
    Przeprowadzony u chłopca test odwodnieniowo-wazopresynowy potwierdził moczówkę prostą.
    Test z Decapeptylem: LH (mIU/ml): 0’– 0,64; 30’ –  87,9; 60’ – 0,56; 120’ – 0,6;  FSH (mIU/ml): 0’ – <0,1; 30’ – < 0,1; 60’ – < 0,1. Test z ACTH: 17-OHP (ng/ml): 0’ – 2,6; 30’ – 2,5; 60’ – 3,2. Profil steroidowy moczu: znacznie zwiększona aktywność 5α-reduktazy, nietypowy metabolizm kortyzolu – zmniejszone wydalanie THE, zwiększone wydalanie THF.
    Badania USG narządów jamy brzusznej, jąder, tarczycy były prawidłowe. Posiew moczu: Staphylococcus koagulazoujemny metycylinowrażliwy.
    Wiek kostny: 13 lat / kalendarzowy  7 lat i 6
miesięcy.
    Rtg klatki piersiowej: zagęszczenie pasmowate w prawym dolnym polu płucnym o charakterze zmian zapalnych. 


    MR głowy: duży guz okolicy siodłowo-nadsiodłowej, który w płaszczyźnie czołowej przyjmuje kształt zbliżony do klepsydry. Jego część położona śródsiodłowo osiąga wymiary 1x1,5cm i w całości wypełnia siodełko tureckie. Część nadsiodłowa guza wykazuje średnicę 1cm i przylega górnym zarysem do podwzgórza i skrzyżowania wzrokowego. Ku dołowi masa guza nacieka stok na przestrzeni o średnicy ok. 1,5 cm i penetruje do sklepienia gardła. Lejek przysadki nie identyfikuje się wśród masy guza. Guz nie penetruje w kierunku tylnego dołu czaszki. Nie towarzyszy mu wodogłowie. Ze względu na zajęcie stoku i penetrację w kierunku sklepienia gardła obraz przemawia za craniopharyngeoma. Płyn i zgrubienia błony śluzowej w sitowiu i w zatoce klinowej przemawiają za aktywnym procesem zapalnym (ryc. 2).
    TK głowy: w badaniu TK widoczny jest wewnątrz i nadsiodłowo guz o wymiarach: 2,0 x 1,1 x 1,1 cm o podwyższonej gęstości przed podaniem kontrastu, po podaniu kontrastu ulega niejednorodnemu wzmocnieniu. Guz przemieszcza ku tyłowi skrzyżowanie wzrokowe. Lejek przysadki nie jest widoczny. Siodło tureckie wielkości i konfiguracji prawidłowej. Na dnie siodła widoczna przysadka mózgowa. Obraz TK może odpowiadać 1) germinoma 2) hamatroma 3) craniopharyngeoma. W leczeniu zastosowano Minirin, po którym objawy moczówki ustąpiły.
    Chłopca skierowano do Kliniki Onkologii CZD, gdzie zastosowano leczenie skojarzone (chemio- i radioterapię). Po pierwszym cyklu nastąpiła normalizacja stężenia β-hCG, zaś po czterech cyklach chemioterapii oraz napromienieniu okolicy siodełka tureckiego w kontrolnym badaniu MR  i TK obserwowano całkowitą regresję guza, natomiast podjednostka β-hCG  była nieoznaczalna.

Dyskusja
   
    Pierwotne guzy OUN występują rzadko i stanowią ok. 2% nowotworów rozpoznawanych u  osób poniżej 20 r.ż. . Germinoma  występuje z częstością 0,5%, najczęściej u dzieci i młodzieży niezależnie od płci. Przebieg kliniczny cechuje się trzema okresami: (a) wczesnym, manifestującym się bólami głowy oraz wymiotami, (b) pośrednim, w którym dominują porażenia mięśni ruchowych gałek ocznych oraz przedwczesne dojrzewanie płciowe oraz (c) późnym z objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego . Opisywane są przypadki guzów, w których dominującymi objawami  były zaburzenia funkcji przedniego i tylnego płata przysadki mózgowej . U prezentowanego pacjenta pierwszym objawem klinicznym była moczówka prosta, natomiast w kolejnych miesiącach dołączyło się bardzo szybko postępujące dojrzewanie płciowe, w którym dominowało  powiększenie prącia i mutacja głosu. Takahashi i wsp. oraz Hsiao   opisali  guzy przysadki wydzielające β-hCG  u 7-letnich chłopców, u których objawy kliniczne były podobne do objawów stwierdzanych u prezentowanego pacjenta . Inni autorzy opisują guzy  produkujące hCG  zlokalizowane w śródpiersiu . Markerami świadczącymi o obecności guza są: β-hCG oraz α-fetoproteina oznaczane  w surowicy i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Guzy wydzielające hCG  są odpowiedzialne głównie za GnRH – niezależne izoseksualne przedwczesne dojrzewanie płciowe. Ze względu na częstą lokalizację śródsiodłową pierwszymi objawami obecności guza mogą być  moczówka prosta i niedobór wzrostu [5, 10, 11]. U dzieci, u których występują zaburzenia ze strony CUN, obowiązuje wykonanie badań obrazowych, a w  przypadku stwierdzenia guza jego biopsja. W opisywanym przypadku wskazaniem do wykonania pełnej diagnostyki obrazowej był stan kliniczny oraz wysokie wartości β-hCG, oraz obraz kliniczny. Terapia germinoma najczęściej obejmuje kilka kursów chemioterapii oraz radioterapii. Takie postępowanie zawsze jest obowiązkowe przed leczeniem chirurgicznym, ponieważ  jak podkreślają inni autorzy zapobiega to powstawaniu przerzutów, a nawet może spowodować całkowitą regresję guza, ustąpienie objawów moczówki prostej  oraz zahamowanie cech dojrzewania płciowego [1, 8, 12, 13]. U prezentowanego pacjenta po zastosowaniu chemio- i radioterapii  stężenie β-hCG wróciło do wartości prawidłowych, a wyniki badania TK mózgu wskazują na całkowitą regresję  guza, natomiast chłopiec wymaga jeszcze podawania Minirinu w dawce zredukowanej z 2 tabletek do ¼ tabletki na dobę.



[1] Hsiao P.H.: ; Sexual precocity due to intracranial human chorionic gonadotropin-secreting tumor: report of a case; J. Formos. Med. Assoc.; 1994:93, 346–348
[2] Metera M., Romer T.E.; GnRH – niezależne przedwczesne dojrzewanie płciowe. [w:] Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży (Romer TE, ed); Omnitech Press; Warszawa 1993, 124-129
[3] Schwabe J., Calaminus G., Vorhoff W. et al.; Sexual precocity and reccurrent beta-human chorionic gonadotropin upsurges preceding the diagnosis of a malignant mediastinal germ-cell tumor in a 9-year-old boy; Ann. Oncol.; 2002:13, 975–977
[4] Styne D.; Dojrzewanie. [w:] Endokrynologia ogólna i kliniczna. (Greenspan FS, ed); Wyd. Czelej Sp. z o.o.; Lublin 2004, 606–616
[5] Pomerade R., Finidori J., Czernichow P. et al.; Germinoma in a boy with precocious puberty: evidence of hCG secretion by the tumoral cells; Child Brain; 1984:11, 298–303
[6] Takahashi H., Tokuda N., Kariya H.; Precocious puberty in a seven-years-old boy due to human chorionic gonadotropin producing pineal tumor detected by nuclear magnetic resonance computed tomographic scanning; Acta Paediatr. Jpn.; 1990:32, 88–93
[7] Derenoncourt A.N., Castro-Magana M., Jones K.L.; Mediastinal teratoma and precocious puberty in a boy with mosaic Klinefelter syndrome; Am. J. Med. Genet.; 1995:55, 38–42
[8] Cho D.Y., Wang Y.C., Ho W.L.; Primary intrasellar mixed germ-cell tumor with precocious puberty and diabetes insipidus; Child Nerv. Syst.; 1997:13, 42–46
[9] Diez B., Balmaceda C.. Matsutani M. et al.; Germ cell tumors of the CNS in children: recent adwances in therapy; Childs Nerv. Syst.; 1999:15, 578–585
[10] Ghirardello S., Malattia C., Scagnelli P. et al.; Current perspective on the pathogenesis of central diabetes insipidus; J. Pediatr. Endocrinol. Metab.; 2005:6, 631–645
[11] Starzyk J., Starzyk B., Bartnik-Mikuta A., Urbanowicz W., Dziatkowiak H.; Gonadotropin releasing hormone-independent precocious puberty in a 5-year old girl with suprasellar germ cell tumor secreting beta-hCG and alpha-fetoprotein; J. Pediatr. Endocrinol. Metab.; 2001:14, 789–796
[12] Shinoda J., Sakai N., Yano H. et al.; Prognostic factors and therapeutic problems of primary intracranial choriocarcinoma / germ-cell tumors with high levels of hCG; J. Neurooncol.; 2004:66, 225–240
[13] Bajpai A., Singhal T., Kabara M. et al.; CNS germinoma in a boy with simple virilizing 21-hydroxylase deficiency and precocious puberty; J. Pediatr. Endocrinol. Metab.; 2002:15, 335–337