Endokrynol. Ped. 2018.17.4.65:251-256
DOI: 10.18544/EP-01.17.04.1709PDF

Zakrzepica żyły głównej dolnej jako rzadkie powikłanie u pacjenta z kwasicą ketonową w przebiegu nowo rozpoznanej cukrzycy typu 1: opis przypadku

1Jolanta Świderska, 1Anna Bendysz-Golatowska, 1Marta Baszyńska-Wilk, 1Marta Wysocka-Mincewicz, 2Mieczysław Szalecki

1Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
2Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa; Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu UJK, Kielce


Słowa kluczowe

cukrzyca typu 1, cukrzycowa kwasica metaboliczna, powikłania

Streszczenie

Wstęp. Cukrzyca typu 1 może prowadzić do powikłań wielonarządowych i zwiększać ryzyko zgonów przedwczesnych. Powikłania związane z DKA u pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą są uważane za poważny problem kliniczny. Najczęściej występującym powikłaniem DKA u dzieci jest obrzęk mózgu, jednak nie jest on jedynym możliwym ciężkim powikłaniem. W literaturze medycznej można znaleźć doniesienia o wielu innych powikłaniach u dzieci z DKA, takich jak: nadkrzepliwość prowadząca do udarów i zakrzepicy żył głębokich, rabdomioliza, powikłania płucne oraz z przewodu pokarmowego, długotrwałe dysfunkcje pamięci. Zakrzepica żylna jest rzadko opisywanym powikłaniem DKA. Cel. Prezentujemy przypadek 12-letniego chłopca z nowo rozpoznaną cukrzycą, kwasicą ketonową oraz zakrzepicą żyły głównej dolnej bez dostępu centralnego w trakcie hospitalizacji. Pacjent został przyjęty do Kliniki Endokrynologii i Diabetologii w stanie średnio dobrym z cechami ciężkiego odwodnienia. U chłopca od trzech miesięcy występowały objawy polidypsji, poliurii oraz utraty masy ciała około 5 kg. W trakcie hospitalizacji wykonaliśmy badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, w którym stwierdzono głęboką zakrzepicę w żyle głównej dolnej. Wnioski. Cukrzyca i cukrzycowa kwasica ketonowa sprzyja nadkrzepliwości. Powinniśmy unikać dojść centralnych u pacjentów z DKA. Pacjent z DKA wymaga uważnego monitorowania w kierunku nadkrzepliwości nawet po uzyskaniu normalizacji glikemii.


Wstęp

Liczba nowych zachorowań na cukrzycę typu 1 (DM1) u dzieci stale rośnie. Średnia dynamika wzrostu rocznego liczby nowych zachorowań wynosi 3%, natomiast w Polsce to około 12,7% rocznie [1–4]. Chociaż dane epidemiologiczne pochodzące z wieloletnich obserwacji w różnych krajach, dotyczące zachorowalności, wykazują duże globalne zróżnicowanie [2,4,5], sugeruje się, że rozwój choroby w coraz większym stopniu zależy od czynników środowiskowych [5]. Cukrzyca może prowadzić do powikłań wielonarządowych i zwiększać ryzyko zgonów przedwczesnych. W populacji pediatrycznej często chorobę tę rozpoznaje się w stanie cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA, diabetic ketoacidosis). Kryteria biochemiczne rozpoznania DKA są następujące: hiperglikemia (stężenie glukozy we krwi > 200 mg/dl [11 mmol/l]; pH krwi żylnej < 7,3 i/lub stężenie wodorowęglanów < 15 mmol/l; ketonemia i ketonuria [1,2]. Powikłania związane z DKA u pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą są uważane za poważny problem kliniczny. Najczęściej występującym powikłaniem DKA u dzieci jest obrzęk mózgu [6]. Jednakże nie jest on jedynym możliwym powikłaniem. Literatura medyczna donosi o innych powikłaniach u dzieci z DKA, takich jak: nadkrzepliwość prowadząca do udarów i zakrzepicy żył głębokich, rabdomioliza, powikłania płucne oraz z przewodu pokarmowego, długotrwałe dysfunkcje pamięci [1,7,12–15]. Zakrzepica żylna jest rzadko opisywanym powikłaniem DKA [1]. Zakrzepica żył głębokich u dzieci krytycznie chorych, które wymagają dojść centralnych, nie jest zjawiskiem niespotykanym [7–9]

Przedstawiamy przypadek 12-letniego chłopca z nowo rozpoznaną cukrzycą z kwasicą ketonową powikłaną zakrzepicą żyły głównej dolnej.


Opis przypadku

12-letni chłopiec został przyjęty w trybie nagłym do Kliniki Endokrynologii i Diabetologii z powodu nowo rozpoznanej cukrzycy. Wywiad był typowy dla cukrzycy: od około 3 miesięcy przed przyjęciem polidypsja, poliuria, spadek masy ciała około 5 kg. Z uwagi na niepokojące objawy rodzice ambulatoryjnie wykonali badania, w których stężenie glukozy wynosiło 353,6 mg/dl (17 mmol/l), w badaniu ogólnym moczu glukozuria i ketonuria. Po uzyskaniu wyników badań pacjent został skierowany do tutejszego szpitala. W wywiadzie ogólnopediatrycznym chłopiec z ciąży drugiej, porodu drugiego, urodzony siłami natury w 39 Hbd, oceniony po urodzeniu na 10 punktów w skali Apgar, z masą urodzeniową 3200 g, długość 53 cm. Rozwijał się prawidłowo, nie był pod opieką poradni specjalistycznych. Wywiad rodzinny obciążony nadciśnieniem tętniczym i otyłością u taty, kamicą pęcherzyka żółciowego u mamy. Wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy był ujemny. Przy przyjęciu w stanie średnio dobrym, odwodniony w stopniu ciężkim (około 10%), z prawidłowym kontaktem logiczno-słownym. Śluzówki jamy ustnej suche, język obłożony, czerwień wargowa sucha, fałd skórny hipoelastyczny. Skóra na obwodzie chłodna. Powrót włośniczkowy poniżej 2 sekund. Akcja serca miarowa około 130/minutę. Oddech Kussmaula około 30/minutę. Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, obustronnie symetryczny. Jama brzuszna miękka, bez oporów patologicznych. Rozwój wtórnych cech płciowych według skali Tannera oceniono na Ax 1, Pb 2/3, R 2, a objętość jąder obustronnie wynosiła około 10 ml. 

W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu (tabela I): hiperglikemia, w badaniu ogólnym moczu glukozuria, ketonuria, w gazometrii krwi żylnej cechy łagodnej kwasicy metabolicznej, zwiększona osmolalność osocza. W pozostałych badaniach z nieprawidłowości stwierdzono: hemoglobina glikowana 13.7%, obniżony poziom c-peptydu, ponadto dodatnie miano przeciwciał anty GAD (przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego), anty IA2 (przeciw białkowej fosfatazie tyrozynowej) oraz ICA (przeciwciała przeciwwyspowe), co potwierdziło rozpoznanie postaci autoimmunologiczej cukrzycy (DM 1). W lipidogramie nieznacznie podwyższony poziom cholesterolu całkowitego oraz triglicerydów. Podstawowe badania układu krzepnięcia (APTT, INR, D-dimery) poza nieznacznie obniżonym fibrynogenem w normie. Poziom hormonów tarczycy i kortyzolu porannego prawidłowy. Wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach ręcznych w granicach normy. W leczeniu początkowo zastosowano nawodnienie dożylne oraz insulinoterapię dożylną, z przepływem modyfikowanym w zależności od glikemii. W drugiej dobie leczenia zmieniono sposób insulinoterapii z dożylnej na podskórną. Pod koniec hospitalizacji obserwowano zmniejszanie się dobowego zapotrzebowania na insulinę, które w ostatniej dobie hospitalizacji wynosiło około 0,2 j/kg.

W trakcie hospitalizacji wykonano rutynowe, profilaktyczne badanie USG jamy brzusznej, w którym na wysokości wątroby w świetle żyły głównej dolnej opisano balotującą skrzeplinę o wymiarach 14x5x7 mm. Po konsultacji chirurgicznej i hematologicznej do leczenia włączono preparat heparyny drobnocząsteczkowej pod kontrolą czynnika anty Xa. Ponadto pacjenta objęto ścisłym nadzorem medycznym, poinformowano rodziców pacjenta o możliwych negatywnych skutkach i zagrożeniach wynikających z obecności balotującej skrzepliny w naczyniu żylnym. Pogłębiono wywiad rodzinny, który był ujemny w kierunku chorób zakrzepowo-zatorowych. W trakcie hospitalizacji obserwowano systematyczne zmniejszanie się skrzepliny, aż do stwierdzenia całkowitego jej braku w świetle żyły głównej dolnej w badaniu USG. Stan kliniczny pacjenta od momentu wyrównania zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej był dobry. Chłopca w stanie ogólnym dobrym z leczeniem przeciwkrzepliwym w dawce leczniczej wypisano do domu z zaleceniem dalszej opieki i kontroli w Poradni Hematologicznej. Z uwagi na ujemny wywiad w kierunku chorób zakrzepowo-zatorowych, obecność dodatnich czynników ryzyka wystąpienia zakrzepicy (tabela II): ciężkie odwodnienie, kwasica metaboliczna, unieruchomienie, odstąpiono od pogłębienia diagnostyki hematologicznej w kierunku chorób zakrzepowo-zatorowych. Po konsultacji hematologicznej leczenie przeciwkrzepliwe kontynuowano przez 3 miesiące, ale już w dawce profilaktycznej.


Dyskusja

W pracy przedstawiliśmy przypadek 12-letniego chłopca z nowo rozpoznaną cukrzycą powikłaną zakrzepicą żyły głównej dolnej. Do najczęściej występujących ostrych powikłań cukrzycy zaliczamy: hipoglikemię, cukrzycową kwasicę ketonową (DKA, diabetic ketoacidosis) oraz zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia, hipokalcemia, hipomagnezemia, hipofosfatemia. Przyczyną ich wystąpienia jest nadmiar lub niedobór insuliny [2,4,7]. Niezwykle ważne jest odpowiednie leczenie DKA, gdyż niektóre rzadkie powikłania cukrzycy mogą wynikać z samych zaburzeń metabolicznych kwasicy ketonowej [10–13].

Do rzadkich powikłań związanych z DKA zaliczamy m.in. (tabela III): powikłania naczyniowe w tym zakrzepowe, neurologiczne, mięśniowe, z układu oddechowego i krążenia oraz przewodu pokarmowego [1,12–16]. Obrzęk mózgu jest najczęstszym powikłaniem towarzyszącym DKA, jak również jest najczęstszą przyczyną zgonu w jej przebiegu [1]. Powikłania zakrzepowe u pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą należą do rzadkości [13,17], przy czym w populacji pediatrycznej u krytycznie chorych pacjentów incydenty zakrzepowo-zatorowe nie są sytuacją szczególną [9,16,18–19]. Cechą charakterystyczną powikłań zakrzepowo-zatorowych u dzieci jest fakt, że w około 90% mają wtórny charakter i wynikają z podłoża chorobowego lub są związane z istniejącymi medycznymi czynnikami ryzyka, przede wszystkim obecnością centralnych dostępów dożylnych [20]. Powikłania zakrzepowe, obok infekcyjnych, należą do najczęstszych powikłań związanych z cewnikowaniem naczyń centralnych [13,21]. Założone dojścia centralne powodują m.in. uszkodzenie śródbłonka naczyń oraz upośledzają przepływ krwi. Podkreślenia wymaga fakt, że w opisywanym przez nas przypadku pacjent nie miał centralnej kaniuli dożylnej. Głównymi czynnikami ryzyka (tabela II) u naszego pacjenta było ciężkie odwodnienie w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej, prozakrzepowy wpływ cukrzycy oraz unieruchomienie [17,20]. Pacjent w czasie pierwszych dni hospitalizacji z uwagi na złe samopoczucie, osłabienie, obniżenie nastroju większość czasu spędzał w łóżku. 

Zaburzenia hemostazy u pacjentów z niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą są dość często opisywane w literaturze, choć ich mechanizm nie został do końca dobrze poznany [22,23]. U pacjentów z cukrzycą typu 1 z towarzyszącą DKA opisywane są różne mechanizmy prowadzące do przejściowych zaburzeń hemostazy, takie jak: nadpłytkowość, zwiększona paradoksalnie aktywność fibrynolityczna, aktywacja śródbłonka [1,15]. W DKA dochodzi do obniżenia poziomu białka S i spadku aktywności białka C, co skutkuje zwiększoną aktywnością czynnika von Willebranda. Opisywane zaburzenia ulegają normalizacji po odpowiednim leczeniu wyrównującym zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej [1]. Ponadto w cukrzycowej kwasicy ketonowej dochodzi m.in. do wzrostu czynników zapalnych takich jak: białko c-reaktywne, cytokiny prozapalne (IL6, IL 1 beta, TNF alfa) oraz do aktywacji układu dopełniacza. Ten stan prozapalny wraz z towarzyszącymi zaburzeniami układu krzepnięcia prowadzi do zwiększonego ryzyka zakrzepicy oraz udaru w DKA [1,6,22]. Z kolei ciężkie odwodnienie również aktywuje kaskadę krzepnięcia, zwiększając ryzyko powikłań zakrzepowych [1].


Wnioski

Powikłania zakrzepowe u dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 bez założonego dojścia centralnego należą do rzadkości, mogą jednak stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia. Stąd pacjenci z DKA wymagają starannego monitorowania oraz uważnej oceny również po normalizacji glikemii i wyrównaniu zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej. Cukrzyca i DKA sprzyjają nadkrzepliwości krwi, promują stan prozakrzepowy. Powinniśmy unikać dojść centralnych u tych pacjentów [9]. Wczesne rozpoznanie powikłań towarzyszących DKA może zapobiec trwałym deficytom. U pacjentów obarczonych dużym ryzykiem wystąpienia incydentu zatorowo-zakrzepowego wskazana jest profilaktyka przeciwzakrzepowa preparatami heparyn drobnocząsteczkowych [18,20].

Ponadto z uwagi na stale rosnącą liczbę dzieci z cukrzycą typu 1, a tym samym na większą liczbą pacjentów z DKA, lekarze praktycy powinni być bardziej uwrażliwieni na wystąpienie możliwych groźnych powikłań.

Piśmiennictwo

1. Cherian S.V., Khara L., Das S. et al.: Rare complication of pediatric diabetic ketoacidosis. World J. Diabetes, 2015:6(1), 167-174.

2. Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży, Aktualne (2014) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). Medycyna Praktyczna Pediatria wydanie specjalne 5/2015.

3. Szalecki M., Wysocka-Mincewicz M., Ramotowska A. et al.: Epidemiology of type 1 diabetes in Polish children: A multicentre cohort study. Diabetes Metab. Res. Rev., 2018 Feb:34(2).

4. Myśliwiec M., Jarosz-Chobot P.: Diabetologia wieku rozwojowego. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018.

5. Xia Y., Xie Z., Huang G. et al.: Incidence and Trend of Type 1 Diabetes and the Underlying Environmental Determinants. Diabetes Metab. Res. Rev., 2018 Sep:11, e3075.

6. Mohd Nor N.S., Fong C.Y., Rahmat K.: Ischaemic Haemorrhagic Stroke in a Child with New Onset Type 1 Diabetes Mellitus. Eur. Endocrinol., 2018 Apr:14(1), 59-61.

7. Abbas Q., Arbab S., Haque A.U. et al.: Spectrum of complications of severe DKA in children in pediatric Intensive Care Unit. Pak. J. Med. Sci., 2018 Jan-Feb:34(1), 106-109.

8. Sdogou T., Kossiva L., Kakleas K. et al.: Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in a child with diabetic ketoacidosis and protein s deficiency: a case report. Horm. Res. Paediatr., 2013:79(2), 114-8.

9. Davis J., Surendran T., Thompson S. et al.: DKA, CVL and DVT. Increased risk of deep venous thrombosis in children with diabetic ketoacidosis and femoral central venous lines. Ir. Med. J., 2007 Jan:100(1), 344.

10. Baszyńska-Wilk M., Wysocka-Mincewicz M., Świercz A. et al.: Peripheral neuropathy as complication of diabetic ketoacidosis in child with newly diagnosed diabetes type 1: a case report. J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol., 2018:10(3), 289-293.

11. Gill G.V., MacNamara G., English P.: Diabetic ketoacidosis complicated by axillary vein thrombosis. Diabetes. Res. Clin. Pract., 2006 Jul:73(1), 104-6.

12. Wakabayashi S., Tsujimoto T., Kishimoto M. et al.: Acute Multiple Arteriovenous Thromboses in a Patient with Diabetic Ketoacidosis. Intern. Med., 2015:54(16), 2025-8.

13. Pant N., Kadaria D., Nasser W. et al.: Diabetic ketoacidosis presenting with acute pancreatitis and visceral vein thrombosis. Tenn. Med., 2011 May:104(5), 47-8, 50.

14. Al-Azzawi O.F.N., Razak M.K.A., Al Hammady S.J.: Rhabdomyolysis; is it an overlooked DKA complication. Diabetes. Metab. Syndr., 2018 Jul 19, pii: S1871-4021(18), 30267-4.

15. Langevin C., Lamarche C., Bell R.Z. et al.: Presumed paradoxical embolus in a patient with diabetic ketoacidosis. Int. J. Gen. Med., 2015 Sep 18:8, 297--301.

16. Rosenbloom A.L.: Hyperglycemic crises and their complications in children. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2007 Jan:20(1), 5-18.

17. Morita Y., Ariyama J., Mieda T. et al.: Inferior vena cava thrombosis reaching the right atrium after removal of the central venous catheter at femoral vein in a patient with diabetic ketoacidosis. Masui, 2014 May:63(5), 564-7.

18. Monagle P., Chan C.K.A., Ichord N.R. et al.: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. 2012:141(2)(Suppl), e737s-e801s.

19. Cherian S.V., Khara L., Das S. et al.: Diabetic ketoacidosis complicated by generalized venous thrombosis: a case report and review. Blood Coagul Fibrinolysis, 2012 Apr:23(3), 238-40.

20. Profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u dzieci – zalecenia dla Instytutu „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”.

21. Buda P., Grenda R.: Poradnik dyżuranta-pediatria. Medi Press, Warszawa 2017.

22. White H., Bird R., Sosnowski K. et al.: An in vitro analysis of the effect of acidosis on coagulation in chronic disease states – a thromboelastograph study. Clin. Med. (Lond), 2016 Jun:16(3), 230-4.

23. Cherian S.V., Khara L., Das S. et al.: Diabetic ketoacidosis complicated by generalized venous thrombosis: a case report and review. Blood Coagul Fibrinolysis, 2012 Apr:23(3), 238-40.

szukanie zaawansowane »

Podobne artykuły

Kwasica ketonowa a „ostry brzuch” w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu ...

Ocena stężenia wybranych chemokin (CXCL1/GROα oraz CXCL8/IL8) w suro ...

Ocena realizacji zaleceń dotyczących postępowania z dziećmi chorymi ...

Przydatność oznaczania hemoglobiny glikowanej mierzonej we krwi włoś ...

Stosowanie profilaktycznej dawki Alfakalcidolu niezależnie od wieku ...

polski | english | Logowanie
ISSN: 1730-0282
e-ISSN: 1898-9373
TOWARZYSTWO|CZASOPISMO|REDAKCJA|REGULAMIN|PRENUMERATA|KONKURS|KONTAKT