Pediatr. Endocrinol. 2018.17.3.64:163-174
DOI: 10.18544/EP-01.17.03.1699
Stężenie białka MIC-1 (Macrophage Inhibitory Cytokine-1) w surowicy krwi u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym
1Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, SUM w Katowicach
2Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu
3Katedra Biologii Medycznej i Molekularnej w Zabrzu, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, SUM w Katowicach
4Katedra i Oddział Kliniczny Psychiatrii w Tarnowskich Górach, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, SUM w Katowicach
5Wydział Lekarski w Katowicach, SUM w Katowicach, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii w Katowicach
Słowa kluczowe
MIC-1, anorexia nervosa
Wstęp. W procesie regulacji apetytu zaangażowanych jest wiele cząsteczek immunologicznych, których nasilona ekspresja bądź niedobór mogą wpływać na indukcję i przebieg anorexia nervosa. Cel pracy. 1. Ocena stężeń MIC-1 w surowicy krwi u dziewcząt z anorexia nervosa (AN), z otyłością prostą (OT) i zdrowych (ZD). 2. Ocena zależności pomiędzy MIC-1 we krwi a czasem trwania choroby, parametrami antropometrycznymi, glikemią, insuliną, hormonami tarczycy i kortyzolem we krwi u wszystkich badanych dziewcząt. Materiał i metody. U 87 dziewcząt (wiek: 11-17,9 lat), w tym 30 z postacią restrykcyjną AN, 27 z grupy OT i 30 ZD, dokonano pomiarów (wzrostu, m. ciała, BMI, BMI-SDS, wsk. Cole’a) i oznaczeń w surowicy: MIC-1 (Bio-Vendor LLC), glikemia, HOMA-IR, cholesterol, triglicerydy, CRP, TSH, fT4, kortyzol. Wyniki. Średnie stężenia MIC-1 w AN były istotnie wyższe niż u OT i ZD, a w grupie OT istotnie wyższe niż u ZD. W całej badanej grupie łącznie ujemnie korelowały z parametrami stanu odżywienia, stężeniem glukozy, insuliny, HOMA-IR, TSH, fT4, a dodatnio ze stężeniem cholesterolu całkowitego, LDL i kortyzolu we krwi. Wnioski. Średnie stężenia MIC-1 są wyższe w grupie chorych z AN niż u OT i ZD. Wysokie stężenia MIC-1 u chorych z AN mogą mieć wpływ na indukowanie choroby poprzez hamowanie poboru pokarmu. Dziewczęta otyłe prezentują wyższe stężenia MIC-1 we krwi aniżeli zdrowe z prawidłową masą ciała. Działanie MIC-1 hamujące apetyt może być u nich zmniejszone z powodu insulinooporności.
Wstęp
Macrophage Inhibitory Cytokine-1 (MIC-1), cząsteczka białkowa o masie 25 kDa będąca dimerem połączonym mostkiem dwusiarczkowym to cytokina należąca do rodziny transformujących czynników wzrostu β (TGF-β). Została odkryta niemal równocześnie w siedmiu światowych laboratoriach pod koniec lat 90. XX wieku. W zależności od metody, która posłużyła do jej identyfikacji, zyskała różne nazwy: łożyskowe białko morfogenetyczne kości (placental bone morphogenetic protein, PLAB), łożyskowy transformujący czynnik wzrostu β (placental transforming growth factor β), różnicujący czynnik wzrostu 15 (growth differentiation factor 15, GDF-15). Wykazano szczególny związek MIC-1 z makrofagami oraz z gruczołami wydzielania zewnętrznego i zwrócono uwagę na jej działanie przeciwzapalne i antyproliferacyjne [1–3].
Głównym miejscem syntezy MIC-1 jest wątroba, ale w mniejszych ilościach powstaje w wielu tkankach. Udowodniono występowanie mRNA dla MIC-1 m.in. w gruczole krokowym, makrofagach, splotach naczyniówkowych, jelicie cienkim, oskrzelach, oskrzelikach, płucach, nerkach, łożysku, tkance tłuszczowej, chrząstce. W stanach patologicznych, takich jak stan zapalny, uraz czy procesy nowotworowe jej wydzielanie znacznie wzrasta. Szerokie rozpowszechnienie MIC-1 wskazuje, że wpływa ona na pewne podstawowe funkcje komórkowe, co jest cechą białek z rodziny TGF-β [4,5].
Podkreśla się związek podwyższonego stężenia MIC-1 w surowicy u osób z chorobą nowotworową a rozwojem zespołu wyniszczenia nowotworowego. Na modelach mysich udowodniono, że MIC-1 to cytokina silnie związana z mechanizmami regulującymi apetyt. U myszy, którym wszczepiono komórki nowotworowe produkujące MIC-1, obserwowano stałą utratę masy ciała i rozwój kacheksji. Proces ten całkowicie odwracano po podaniu przeciwciała monoklonalnego przeciwko MIC-1 i ponownie wywoływano po podskórnym podaniu rekombinowanej cytokiny. Utrata masy ciała indukowana przez tę cząsteczkę była spowodowana zmniejszonym łaknieniem, przy czym wydatek energetyczny organizmu pozostawał niezmieniony. Pomimo obniżonego poziomu glukozy, wolnych kwasów tłuszczowych, triglicerydów, leptyny i IGF-1 w surowicy, wtórnego do zmniejszonego poboru pokarmu, myszy wykazujące ekspresję MIC-1 nadal ograniczały przyjmowanie pożywienia. Udowodniono, że na poziomie OUN działanie MIC-1 polega na aktywacji neuronów jądra łukowatego i przykomorowego w podwzgórzu, odpowiedzialnych za regulację apetytu. Dochodzi do obniżenia ekspresji głównego stymulatora łaknienia jakim jest neuropeptyd Y (NPY) i wzmożonej ekspresji antagonistycznej w stosunku do niego proopiomelanokortyny (POMC), czego ostatecznym efektem jest hipofagia [6,7].
Poza udokumentowaną licznymi badaniami zależnością pomiędzy wysokim stężeniem MIC-1 a wyniszczeniem w przebiegu chorób nowotworowych (rak prostaty, piersi, trzustki, jelita grubego) pojawiają się coraz liczniejsze doniesienia o wysokich stężeniach tej cytokiny w nienowotworowych chorobach przewlekłych, takich jak: schyłkowa niewydolność nerek czy zaawansowana przewlekła niewydolność serca [8,9].
Wykazano także, że stężenie MIC-1 jest podwyższone nie tylko u pacjentów wyniszczonych, ale również u otyłych, nie wpływając jednak na utratę masy ciała. Chociaż przyczyna takiego stanu nie jest jasna, to wskazuje się na zależności pomiędzy stężeniem MIC-1 a insulinoopornością u otyłych. Inna hipoteza zakłada, że podobnie jak u chorych wyniszczonych wytwarzanie MIC-1 jest pobudzane przez podwyższone stężenie czynników prozapalnych w tkance tłuszczowej osób otyłych [10].
Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa = AN) to poważny, przewlekły zespół chorobowy o charakterze psychosomatycznym, którego istotą jest dążenie chorego do osiągnięcia szczupłej sylwetki ciała poprzez celowe ograniczanie ilości spożywanych pokarmów, poddawanie się forsownym ćwiczeniom fizycznym, prowokowanie wymiotów lub stosowanie innych sposobów odchudzania. Choroba ta prowadzi do znacznego zmniejszenia ogólnej tkanki tłuszczowej, wychudzenia a nawet skrajnego wyniszczenia – kacheksji.
Uważa się, że patogeneza AN jest wieloczynnikowa. Coraz częściej w patogenezie AN przypisuje się znaczenie takim cząsteczkom, jak cytokiny, czynniki wzrostu czy neuroprzekaźniki. Ich istotne znaczenie udowodniono już w kacheksji spowodowanej wyniszczeniem nowotworowym. Utrata masy ciała, która towarzyszy obu procesom, stała się wspólnym mianownikiem, w którym upatruje się podobieństw metabolicznych AN i chorób nowotworowych.
U pacjentów z jadłowstrętem psychicznym notowano nieprawidłowe stężenia w surowicy m.in. leptyny, adiponektyny, greliny, obestatyny, IGF-1, czynnika wzrostu fibroblastów-21, interleukiny-6, TNF-α, interferonu γ, interleukiny-1-α, interleukiny-1-β, interleukiny-2 oraz innych cząsteczek. Ich rola polega na indukcji wzrostu, namnażaniu i aktywacji komórek hematopoetycznych i biorących udział w reakcjach odpornościowych. Mogą one wykazywać działanie pirogenne i wpływać na odpowiedź komórkową i humoralną układu immunologicznego. W pewnych sytuacjach działają prozapalnie wywołując np. efekt cytotoksyczny, w innych dominuje ich komponenta przeciwzapalna. Wykazują działanie wielokierunkowe, co sprawia, że są to cząsteczki, które można uznać za kluczowe w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu. W przypadku procesów patologicznych mogą stanowić potencjalny punkt uchwytu dla działań terapeutycznych [4,5,11–13].
Założenia i cel pracy
Niniejsza praca jest próbą odpowiedzi na pytanie, czy białko MIC-1 może mieć znaczenie w patogenezie jadłowstrętu psychicznego.
Doniesienia naukowe na ten temat są skąpe, wyniki rozbieżne i odnoszą się wyłącznie do osób dorosłych. U chorych wyniszczonych z AN wykazywano, że stężenia MIC-1 w surowicy krwi są znamiennie wyższe w porównaniu do osób zdrowych, a częściowa realimentacja nie powoduje powrotu stężeń MIC-1 do wartości prawidłowych [14]. Są jednak również prace wskazujące na to, że stężenia MIC-1 we krwi są podwyższone także u otyłych [15].
Celem pracy jest:
1. Ocena stężeń Macrophage Inhibitory Cytokine-1 (MIC-1) w surowicy krwi u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym oraz u dziewcząt zdrowych z prawidłową masą ciała oraz otyłych.
2. Analiza zależności pomiędzy stężeniami tego białka we krwi a czasem trwania choroby u dziewcząt z anorexia nervosa i parametrami stanu odżywienia u wszystkich badanych dziewcząt.
3. Ocena zależności pomiędzy stężeniem MIC-1 we krwi a wybranymi parametrami gospodarki lipidowej, węglowodanowej oraz stężeniami we krwi hormonów tarczycy i kortyzolu u wszystkich badanych dziewcząt.
Materiał i metody
Charakterystykę badanych dziewcząt przedstawiono w tabeli I.
Do badań zakwalifikowano 87 dziewcząt w wieku 11-17,9 lat (śr. wiek 15,2 ± 0,4 lat). Grupę badaną (AN) stanowiło 30 dziewcząt z postacią restrykcyjną AN, u których rozpoznanie postawiono wg kryteriów DSM-5 [24]. Średni wzrost badanych dziewcząt wynosił 164,2 ± 2,6 cm, średnia maksymalna masa ciała przed zachorowaniem 58,9 ± 4,3 kg, a średni ubytek masy ciała od momentu zachorowania wynosił 15,9 ± 2,7 kg. Średni czas trwania choroby od rozpoczęcia intensywnego odchudzania się do momentu przyjęcia do szpitala wynosił 17,2 ± 6,6 miesięcy. U wszystkich pacjentek stwierdzono pierwotny lub wtórny brak miesiączki. Średnia masa ciała w tej grupie wynosiła 42,7 ± 2,1 kg, średnia wartość BMI 15,7 ± 0,6 kg/m2, a wartość BMI wyrażona w odchyleniach standardowych od wartości średnich (standard deviation score = SDS) dla wieku i płci u dziewcząt obliczona na podstawie aktualnych danych dla populacji dziewcząt polskich [16] wynosiła średnio – 2,2 ± 0,3. Średni wskaźnik Cole’a w tej grupie, odzwierciedlający stopień odżywienia wynosił 78% ± 3% (tab. I). Grupę kontrolną 30 dziewcząt zdrowych (ZD) w wieku 11,2-17,9 lat (śr. wiek 16,1 ± 0,5 lat) wyłoniono spośród ochotniczek będących uczennicami szkół gimnazjalnych i licealnych. Średni wzrost dziewcząt w grupie ZD wynosił 164,9 ± 2,3 cm, średnia masa ciała 54,4 ± 3,0 kg, średnie BMI 19,9 ± 0,8 kg/m2, średni wskaźnik BMI-SDS wynosił – 0,1 ± 0,4, a wskaźnik Cole’a wynosił średnio 98% ± 4% (tab. I).
Drugą grupę kontrolną stanowiło 27 dziewcząt w wieku 11-17 lat (śr. wiek 13,7 ± 0,8 lat) z otyłością prostą (OT). Średni wzrost badanych w grupie OT wynosił 161,2 ± 3,2 cm, średnia masa ciała 90,1 ± 6,7 kg, średnie BMI wynosiło 34,4 ± 1,9 kg/m2, wskaźnik BMI-SDS wynosił średnio 6,6 ± 1,0, a średni wskaźnik Cole’a 181% ± 10% (tab. I).
Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (Uchwała nr KNW/0022/KB1/76/14).
Krew do oznaczeń laboratoryjnych we wszystkich grupach pobierano w godzinach rannych (7:00-8:00) po co najmniej 12-godzinnej przerwie nocnej w spożywaniu pokarmów i płynów. Uzyskaną po odwirowaniu surowicę przechowywano w temperaturze minus 70oC do czasu wykonania oznaczeń laboratoryjnych. Stężenia MIC-1 w surowicy krwi oznaczano metodą immunoenzymatyczną z wykorzystaniem testu firmy Bio-Vendor. Detekcja immunokompleksów była oparta na reakcji z poliklonalnym króliczym przeciwciałem przeciw ludzkiemu GDF-15 sprzężonym z peroksydazą chrzanową, a następnie roztworem TMB jako substratem (TMB Substrate, slow kinetic, Sigma, USA). Do wyznaczenia stężeń badanych próbek sporządzono krzywą kalibracyjną, używając standardów znajdujących się w zestawie. Odczyty absorbancji przeprowadzano z wykorzystaniem aparatu Uniwersal Microplate Spectrophotometr – µQUANT firmy BIO-TEK INC (Bio-Tek World Headquarters, California, USA), przy długości fali 450 nm, a opracowanie wyników – przy użyciu programu komputerowego KCJunior (Bio-Tek, USA). Czułość zestawu wynosiła 22 pg/ml, błąd wewnątrzseryjny 6,8%, a błąd zewnątrzseryjny 9,0%.
Oznaczenia biochemiczne stężeń cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, triglicerydów, białka C-reaktywnego (hsCRP), glukozy, insuliny, TSH, fT4 i kortyzolu w surowicy krwi wykonano z użyciem aparatu firmy Cobas. U wszystkich badanych obliczono współczynnik insulinooporności HOMA-IR (homeostasis assessment model-insulin resistance).
Analiza statystyczna
Bazę danych przygotowano w arkuszu kalkulacyjnym Excel firmy Microsoft. Dla obliczeń statystycznych wykorzystano program MedCalc ver. 12.4. W obliczeniach statystycznych przyjęto poziom istotności α = 0,05. Jako parametry statystyki opisowej wyznaczono: średnią arytmetyczną, medianę, wartość minimalną i maksymalną, dolny i górny kwartyl, błąd standardowy (SE) i 95% przedział ufności wokół wartości średniej.
Dla wszystkich parametrów sprawdzono zgodność ich rozkładów z rozkładem normalnym. W ocenie zgodności posłużono się testem D’Agostino-Pearsona oraz histogramami zmiennych z naniesioną krzywą Gausa oraz normalnymi wykresami prawdopodobieństwa. Wykonano jednoczynnikową analizę wariancji ANOVA. Homogeniczność wariancji sprawdzono testem Levene’a. W badanym materiale rozkłady zmiennych odbiegały od rozkładu normalnego, w związku z tym zastosowano testy nieparametryczne ANOVA Rang Kruskala-Wallisa, stosowano również testy dla porównań wielokrotnych.
Wyniki testów przedstawiono graficznie za pomocą wykresów rozrzutu z naniesioną medianą i 95% przedziałem ufności dla mediany w postaci słupka błędu. Zbadano występowanie związków korelacyjnych między badanymi cechami. Obliczono współczynniki korelacji Rang Spearmana.
Wyniki
U dziewcząt z anorexia nervosa średnia masa ciała, BMI, BMI-SDS i wskaźnik Cole’a były istotnie statystycznie niższe w porównaniu do dziewcząt zdrowych i otyłych (p < 0,05). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic dotyczących wzrostu (tab. I).
Średnie stężenie MIC-1 w surowicy u dziewcząt z AN (798,33 ± 47,25 pg/ml; zakres: 489,7-1002,4 pg/ml) było istotnie statystycznie wyższe niż w grupie ZD (249,94 ± 27,12 pg/ml; zakres: 112,5-531,8 pg/ml; p < 0,05) i OT (393,62 ± 24,09 pg/ml; zakres: 199,6-478,9 pg/ml; p < 0,05). Średnie stężenie MIC-1 w grupie OT było z kolei istotnie statystycznie wyższe niż w grupie ZD (p < 0,05) (ryc. 1).
Nie wykazano istotnych zależności pomiędzy długością trwania choroby u dziewcząt z AN a stężeniami we krwi badanego białka MIC-1.
Nie zaobserwowano także istotnych korelacji pomiędzy stężeniami MIC-1 w surowicy krwi a masą ciała, BMI, BMI-SDS i wskaźnikiem Cole’a w badanej grupie dziewcząt z AN ani w grupie ZD. W grupie dziewcząt otyłych wykazano istotną statystycznie dodatnią korelację pomiędzy stężeniami we krwi MIC-1 a wszystkimi badanymi parametrami stanu odżywienia, tj.: masą ciała (r = 0,429; p = 0,029), BMI (r = 0,497; p = 0,01), BMI-SDS (r = 0,534; p = 0,005) i wskaźnikiem Cole’a (r = 0,398; p = 0,044).
Wykazano natomiast istotne statystycznie ujemne korelacje pomiędzy stężeniem MIC-1 we krwi a masą ciała (r = – 0,336; p = 0,001), BMI (r = – 0,396; p = 0,0001), BMI-SDS (r = – 0,374; p = 0,0004) i wskaźnikiem Cole’a (r = – 0,387; p = 0,0002) u wszystkich badanych dziewcząt łącznie (AN, ZD i OT).
Średnie stężenia badanych parametrów gospodarki węglowodanowej (glikemia, insulina, wskaźnik HOMA-IR) i gospodarki lipidowej w poszczególnych grupach przedstawiono w tabeli II.
Średnie stężenie glukozy w grupie AN (78,59 ± 2,97 mg/dl) było znamiennie niższe (p < 0,05) w porównaniu z grupą kontrolną dziewcząt zdrowych (88,74 ± 2,8 mg/dl) i otyłych (84,10 ± 3,09). Średnia glikemia w grupie OT była znamiennie niższa (p < 0,05) niż w grupie dziewcząt zdrowych (tab. II).
Średnie stężenie insuliny w surowicy krwi w grupie dziewcząt otyłych (27,08 ± 5,62 uU/ml) było znamiennie wyższe (p < 0,05) niż w pozostałych grupach badanych (odpowiednio AN: 5,32 ± 1,92 uU/ml i ZD: 11,28 ± 2,28 uU/ml) (tab. II).
Średnia wartość współczynnika HOMA-IR była również znamiennie wyższa (p < 0,05) w grupie z otyłością (4,49 ± 0,64) w porównaniu do pozostałych badanych grup. U pacjentek z jadłowstrętem psychicznym wartość tego współczynnika (0,82 ± 0,25) była z kolei istotnie statystycznie niższa (p < 0,05) w porównaniu do grupy dziewcząt zdrowych (2,51 ± 0,52).
Nie zaobserwowano istotnych statystycznie korelacji pomiędzy stężeniami MIC-1 we krwi a parametrami gospodarki węglowodanowej w poszczególnych badanych grupach dziewcząt. Natomiast u wszystkich badanych dziewcząt łącznie stwierdzono istotne statystycznie ujemne korelacje pomiędzy stężeniami MIC-1 we krwi a glikemią (r = – 0,415; p = 0,0001), insulinemią (r = – 0,338; p = 0,001) i HOMA-IR (r = – 0,399; p < 0,0002).
Średnie stężenia cholesterolu całkowitego nie różniło się istotnie pomiędzy badanymi grupami.
Średnie stężenie cholesterolu LDL było istotnie statystycznie wyższe (p < 0,05) w grupie AN (2,76 ± 0,37 mmol/l) niż w grupie zdrowych (2,21 ± 0,22 mmol/l) i nie różniło się istotnie od grupy dziewcząt otyłych (2,82 ± 0,27 mmol/l). Średnie stężenie cholesterolu LDL w grupie OT było istotnie statystycznie wyższe niż w grupie ZD.
Średnie stężenie cholesterolu HDL było istotnie statystycznie wyższe (p < 0,05) w grupie AN (1,73 ± 0,16 mmol/l) w porównaniu do grupy OT (1,05 ± 0,12 mmol/l) i nie różniło się istotnie od grupy ZD (1,54 ± 0,15 mmol/l). Średnie stężenie HDL w grupie OT było istotnie statystycznie niższe niż w pozostałych grupach.
Średnie stężenie triglicerydów w grupie z otyłością (1,29 ± 0,18 mmol/l) było znamiennie wyższe (p < 0,05) niż w pozostałych grupach (odpowiednio w AN: 1,06 ± 0,34 mmol/l; ZD: 0,9 ± 0,18 mmol/l). Średnie stężenia triglicerydów nie różniły się istotnie pomiędzy grupą z AN a grupą ZD.
Nie zaobserwowano istotnych statystycznie korelacji pomiędzy stężeniami MIC-1 we krwi a parametrami gospodarki lipidowej w grupie AN i ZD. W grupie OT zaobserwowano dodatnią korelację pomiędzy stężeniami MIC-1 a stężeniami triglicerydów (r = 0,57; p = 0,002). Natomiast w całej badanej grupie łącznie stężenia MIC-1 we krwi dodatnio korelowały ze stężeniami cholesterolu całkowitego (r = 0,225; p = 0,035) i LDL (r = 0,224; p = 0,0036).
Średnie stężenia badanych hormonów tarczycy i kortyzolu w surowicy krwi w poszczególnych grupach przedstawia tabela III.
Stężenia TSH w badanych grupach dziewcząt nie różniły się istotnie statystycznie. Średnie stężenie fT4 w grupie AN (1,06 ± 0,07 ng/dl) było istotnie statystycznie niższe (p < 0,05) niż w grupie ZD (1,21 ± 0,06 ng/dl) i nie różniło się istotnie od grupy dziewcząt otyłych (1,15 ± 0,07 ng/dl).
Średnie stężenie kortyzolu było znamiennie wyższe (p < 0,05) w grupie badanej AN (20,6 ± 2,07 ug/dl) niż w pozostałych badanych grupach (odpowiednio: ZD: 15,09 ± 2,22 ug/ml; OT: 13,88 ± 1,48 ug/dl).
W grupie pacjentek z AN zaobserwowano istotną statystycznie ujemną korelację między stężeniami we krwi MIC-1 a stężeniami TSH (r = – 0,502; p = 0,006). Podobną zależność zanotowano w grupie ZD (r = – 0,422; p = 0,02).
W całej badanej grupie pacjentek stężenia MIC-1we krwi ujemnie korelowały z TSH (r = – 0,226; p = 0,04) i fT4 (r = – 0,3; p = 0,006), a dodatnio ze stężeniami kortyzolu (r = 0,343; p = 0,002).
Średnie stężenie hsCRP w surowicy krwi u chorych z AN (0,99 ± 0,61) było znamiennie niższe niż u otyłych (2,57 ± 1,34 mg/l; p < 0,05) i nie różniło się istotnie od grupy dziewcząt zdrowych (0,59 ± 0,31 mg/l). U żadnej dziewczynki z grup AN i ZD stężenie hsCRP nie było podwyższone. Natomiast w grupie OT u dwóch dziewcząt stężenie hsCRP przekraczało normę (N: 0-5 mg/l). Wykazano też, że średnie stężenie hsCRP u OT było istotnie statystycznie wyższe aniżeli u ZD (p < 0,05). Nie zaobserwowano istotnych statystycznie korelacji pomiędzy stężeniami MIC-1 we krwi a hsCRP w poszczególnych grupach pacjentek ani w całej badanej grupie dziewcząt łącznie.
Omówienie
Doniesienia na temat zaburzeń w funkcjonowaniu układu immunologicznego w anorexia nervosa są rozbieżne. Niektórzy badacze sugerują kluczowy udział tego układu w patogenezie schorzenia, inni z kolei wskazują jedynie na pewne nieprawidłowości [17,18,19]. Do badań u chorych z AN zachęcają prace prowadzone nad innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak depresja czy schizofrenia, w których udowodniono znaczne różnice w składzie i stężeniach poszczególnych elementów układu immunologicznego, zwłaszcza cytokin prozapalnych w porównaniu do osób zdrowych [20–22].
Solmi i wsp. [23] w obszernej metaanalizie obejmującej 22 badania, przeanalizowali wyniki oznaczeń we krwi cytokin pro- i przeciwzapalnych u 512 kobiet z AN w porównaniu do 412 kobiet zdrowych. U chorych z AN badania wykazały istotnie wyższe stężenia TNF-α, IL-1β, IL-6, receptora drugiego dla TNF oraz niższe stężenia białka C-reaktywnego (CRP) i receptora dla IL-6. Nie było różnic dotyczących TGF-β i receptora pierwszego dla TNF. To wskazuje, iż w AN stężenia cytokin prozapalnych we krwi są wyższe niż u zdrowych. Nie wiadomo jednak, czy to zjawisko ma charakter pierwotny, co mogłoby wskazywać na znaczenie w patogenezie AN, czy raczej wtórny do zachorowania.
Nasze badania wskazują, że stężenia MIC-1 w surowicy krwi są istotnie statystycznie wyższe u pacjentek z anorexia nervosa aniżeli w grupie dziewcząt zdrowych. Interesujące jest to, że wyższe stężenia MIC-1 we krwi wykazaliśmy również u otyłych w porównaniu do zdrowych.
Podobne obserwacje u chorych z jadłowstrętem psychicznym poczynili inni badacze [14,15].
Dostalova i wsp. [14] u 16 dorosłych pacjentek z AN (śr. wiek 24,9 ±1,34 lat; BMI 15,7 ± 0,3 kg/m2) i u 25 zdrowych kobiet (śr. wiek 22,9 ± 0,5 lat; BMI 21,8 ± 0,38 kg/m2) stwierdzili znamiennie statystycznie wyższe stężenia MIC-1 we krwi w grupie AN zarówno przed (1872 ± 200 pg/ml), jak i po dwumiesięcznym okresie realimentacji i zwiększeniu BMI (1530 ± 169 pg/ml; BMI 17,5 ± 0,23 kg/m2) w porównaniu do zdrowych (1051 ± 83 pg/ml). Częściowa realimentacja istotnie obniżyła stężenie MIC-1, jednak wciąż było ono wyższe w stosunku do grupy kontrolnej. W grupie z AN stężenie MIC-1 we krwi ujemnie korelowało z IGF-1, glikemią, stężeniem białka całkowitego i albumin w surowicy krwi, gęstością mineralną kości oraz dodatnio z wiekiem i czasem trwania choroby. U kobiet z AN przed leczeniem i w grupie kontrolnej stężenie MIC-1 we krwi ujemnie korelowało z BMI.
Podobnie jak wymienieni wyżej autorzy, my także obserwowaliśmy ujemne korelacje pomiędzy stężeniami MIC-1 we krwi a BMI i stężeniem glukozy, ale nie wykazaliśmy zależności z długością czasu trwania choroby ani wiekiem dziewcząt z AN.
Interesującym aspektem przytoczonej wyżej pracy [14] jest ponowna ocena stężeń MIC-1 we krwi u tych samych pacjentek po częściowej realimentacji. Stężenia te uległy obniżeniu, jednak nadal były znamiennie wyższe niż u osób zdrowych. Niektóre doniesienia tłumaczą ten fakt mechanizmami adaptacyjnymi ułatwiającymi lepszą regenerację organizmu poddanego długotrwałemu głodzeniu poprzez stopniową poprawę apetytu [7]. Sugeruje się także, że ocena stężenia MIC-1 podczas leczenia żywieniowego i jego stopniowe obniżanie się, mogłoby służyć jako marker skuteczności leczenia [14].
Karczewska-Kupczewska i wsp. [15] oceniali stężenia MIC-1 w surowicy krwi w grupie 20 dorosłych pacjentek z anorexia nervosa (wiek 22,3 ± 4,57 lat; BMI 15,68 ± 1,5 kg/m2) w porównaniu do grupy 28 kobiet zdrowych (wiek 25,31 ± 4,85 lat; BMI 21,82 ± 1,93 kg/m2) i 28 pacjentek z nadwagą i otyłością (wiek 25,5 ± 5,55 lat; BMI 30,68 ± 4,4 kg/m2). Średnie stężenie MIC-1 we krwi na czczo u chorych z AN, podobnie jak w naszym badaniu oraz badaniu innych autorów [14] było istotnie wyższe niż w pozostałych badanych grupach [15]. Nie było natomiast różnic istotnych statystycznie w pozostałych grupach. My z kolei wykazaliśmy istotnie statystycznie wyższe stężenia MIC-1 we krwi także u dziewcząt z otyłością w porównaniu do zdrowych. Wymienieni wyżej autorzy [15] w przeciwieństwie do nas, kwalifikowali do badań nie tylko kobiety otyłe, ale także z nadwagą.
Autorzy ci oceniali stężenie MIC-1 w surowicy krwi na czczo oraz po okresie dwugodzinnej indukowanej hiperinsulinemii (hyperinsulinemic-euglycemic clamp). Podobnie jak my, najniższe wartości współczynnika insulinooporności HOMA-IR zanotowali w grupie z AN, a najwyższe u otyłych. Stan hiperinsulinemii skutkował znamiennym wzrostem stężenia MIC-1 w każdej analizowanej grupie osobno oraz w całej badanej grupie łącznie. Wciąż jednak najwyższe stężenia notowano u pacjentek z anorexia nervosa. Wykazano ujemną korelację pomiędzy insulinowrażliwością, a stężeniami MIC-1 we krwi w grupie składającej się z kobiet zdrowych i otyłych. My wykazaliśmy także ujemną korelację pomiędzy HOMA-IR a stężeniem MIC-1 we krwi, ale tylko w całej badanej grupie dziewcząt (AN, ZD i OT), gdy rozrzut masy ciała jest największy. Analizując całą grupę badanych łącznie, stwierdziliśmy ponadto istotną statystycznie ujemną korelację pomiędzy stężeniami MIC-1 we krwi a masą ciała, BMI, BMI-SDS i wskaźnikiem Cole’a.
Podobne zależności pomiędzy stężeniami MIC-1 we krwi a insulinoopornością przedstawiła Dostalova i wsp. w innym badaniu [10]. Autorzy ci ocenili stężenia MIC-1 we krwi oraz ekspresję mRNA tej cytokiny w tkance tłuszczowej podskórnej i trzewnej (SAT i VAT) u 17 otyłych kobiet (wiek: 45,9 ± 3,2 lata, BMI 50,4 ± 2,6 kg/m2, HOMA-IR 3,0 ± 0,4), 14 otyłych kobiet z cukrzycą typu 2 (wiek: 56,1 ± 2,3 lata, BMI 50,9 ± 2,5 kg/m2, HOMA-IR 8,3 ± 1,9) oraz 23 zdrowych kobiet z prawidłową masą ciała (wiek: 45,1 ± 2,3 lata, BMI 23,3 ± 0,4 kg/m2, HOMA-IR 1,4 ± 0,2). Ocenili także wpływ 2-tygodniowej ubogokalorycznej diety na stężenia MIC-1. Znamiennie wyższe stężenia MIC-1 wykazali w grupie otyłych w porównaniu do zdrowych. Natomiast kobiety otyłe z cukrzycą miały wyższe wartości stężeń MIC-1 w porównaniu do kobiet otyłych bez cukrzycy.
Stwierdzili dodatnią korelację pomiędzy stężeniem MIC-1 we krwi a surowiczymi stężeniami triglicerydów, glukozy i hemoglobiny glikowanej (HbA1C). W naszym badaniu w grupie z otyłością wykazaliśmy także dodatnią korelację pomiędzy stężeniem we krwi MIC-1 a stężeniem triglicerydów. Podobną zależność notowali także inni badacze [24], sugerując parakrynny mechanizm działania MIC-1 na komórki tkanki tłuszczowej.
Dostalova i wsp. [10] wykazali znaczącą przewagę ekspresji MIC-1 mRNA w tkance podskórnej nad tkanką trzewną. Co interesujące, zastosowanie dwutygodniowej niskokalorycznej diety (550 kcal/dobę) istotnie obniżyło surowicze stężenie MIC-1 u pacjentek otyłych, jednak w grupie z cukrzycą typu drugiego nie obserwowano takich zależności. Wynik ten koresponduje z poglądem o obniżonej metabolicznej elastyczności pacjentów z cukrzycą [25].
Pojawia się pytanie, dlaczego zarówno pacjenci wyniszczeni, jak i pacjenci z otyłością mają podwyższone stężenia MIC-1 we krwi, które u tych drugich nie wpływają na redukcję masy ciała. Aktualnie dominuje pogląd na temat stymulującej roli stresu oksydacyjnego na produkcję MIC-1 w adipocytach. Przemawia za tym fakt wzmożonej produkcji tej cytokiny przez ludzkie komórki tkanki tłuszczowej poddane działaniu nadtlenku wodoru (H2O2) [24]. Są dowody na to, że w podskórnej tkance tłuszczowej pacjentów wyniszczonych z powodu AN, ale także u osób otyłych istnieje wzmożona ekspresja mRNA dla wielu cytokin prozapalnych [26,27].
Wiadomo, że w procesie regulacji apetytu bierze udział oś podwzgórze-przysadka-nadnercza. U chorych z anorexia nervosa stwierdza się wyższe stężenia kortyzolu we krwi w porównaniu do zdrowych, co potwierdziliśmy w obecnym, jak i poprzednim badaniu [28]. Podwyższone stężenie kortykoliberyny (CRH) w płynie mózgowo-rdzeniowym, które zmniejsza łaknienie poprzez stymulację produkcji proopiomelanokortyny, u chorych z AN normalizuje się dopiero po odzyskaniu prawidłowej masy ciała [29]. Wydaje się, że analogiczne działanie w obrębie podwzgórza może wywoływać MIC-1. Poza wzmożoną produkcją POMC prowadzi do obniżonej ekspresji neuropeptydu Y, jednego z głównych czynników oreksygennych, pobudzających apetyt [6]. Brakuje jeszcze dowodów na to, czy istnieje zależność pomiędzy CRH i MIC-1. W całej badanej przez nas grupie dziewcząt, w której rozrzut wartości masy ciała był duży, zaobserwowaliśmy dodatnią korelację pomiędzy stężeniami MIC-1 a stężeniem kortyzolu we krwi. Dodatkowo zastanawiający jest fakt, iż przeciwnie do prostego niedożywienia, które prowadzi do depresji układu immunologicznego i w konsekwencji do obniżonych stężeń cytokin, pacjentki z anorexia nervosa, często skrajnie niedożywione i wyniszczone nie prezentują takiego zjawiska.
Brambilla i wsp. [13] próbowali tłumaczyć stan prawidłowych stężeń cytokin u pacjentek z anorexia nervosa stymulującym wpływem na układ odpornościowy hormonów, których sekrecja w jadłowstręcie psychicznym jest wzmożona, tj. CRH, hormonu wzrostu i β-endorfiny [30]. Brakuje jednoznacznych danych, czy zjawisko to stanowi swego rodzaju mechanizm kompensacyjny przeciwko hamującemu wpływowi na układ immunologiczny samego niedożywienia i nadmiernej aktywacji osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.
Innym wytłumaczeniem może być stymulujący wpływ wysiłku fizycznego, który kobiety z AN często stosują w celu uzyskania szczupłej sylwetki. Badane przez nas dziewczęta również przyznawały się do wykonywania intensywnego treningu fizycznego.
Znanych jest jedynie kilka badań podejmujących temat roli MIC-1 w jadłowstręcie psychicznym. Żadne z nich do tej pory nie obejmowało populacji pediatrycznej. Biorąc pod uwagę fakt, że białko MIC-1 jest silnie związane z regulacją poboru pokarmu, która jest zaburzona w anorexia nervosa, wydaje się, że dalsze badania nad tym zagadnieniem mogą przynieść informacje otwierające nowe możliwości terapeutyczne.
Potrzebne są dalsze badania, które mogłyby potwierdzić lub wykluczyć stymulujący wpływ CRH na produkcję MIC-1. Mechanizm ten mógłby tłumaczyć nasilenie utraty masy ciała poprzez wpływ na ograniczanie poboru pokarmów.
Najwięcej prac dotyczących wpływu MIC-1 na regulację apetytu dotyczy zwierząt doświadczalnych oraz chorych z wyniszczeniem nowotworowym. W wielu zaawansowanych stadiach nowotworów u ludzi stężenie MIC-1 we krwi wzrasta kilkadziesiąt do kilkuset razy powyżej poziomu obserwowanego u osób zdrowych [31–33]. Inne badania wykazały także podwyższone stężenia MIC-1 we krwi w przewlekłej chorobie nerek [7,8] i przewlekłej niewydolności serca [9].
Wang-Wei Tsai i wsp. [34] prowadzili badania u myszy z inaktywowanym genem MIC-1 (MIC-1-/-) i typem dzikim (MIC1+/+) w wieku od 4 tygodnia do 12 miesięcy. Myszy MIC-1-/– osiągały wyższą masę ciała niż myszy MIC1+/+ w związku z większym poborem pokarmu. Samice MIC-1-/- wykazywały większą redukcję wydatku energetycznego i aktywności fizycznej niż samce, co było spowodowane dodatkowo zmniejszeniem beztłuszczowej masy ciała. Po podaniu myszom MIC-1-/- rekombinowanej ludzkiej MIC-1 doprowadzano do redukcji masy ciała poprzez zmniejszony pobór pokarmu. Według tych badaczy MIC-1 odgrywa rolę nie tylko w warunkach patologicznych, ale jest też zaangażowany w fizjologiczną regulację apetytu.
Badania prowadzone w populacji pacjentów z chorobą nowotworową stanowią drugą płaszczyznę wiedzy na temat działania MIC-1. Wykazano związek tej cytokiny z proliferacją, migracją, apoptozą i angiogenezą wielu typów guzów litych. Okazuje się, że ta cytokina nie tylko bierze udział w rozwoju wyniszczenia nowotworowego, ale może również stanowić czuły marker wczesnych stadiów niektórych nowotworów.
Cechą charakterystyczną kacheksji nowotworowej, podobnie jak w AN, jest jadłowstręt. Kacheksja nowotworowa jest związana z postępującą utratą tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała. U pacjentów, u których obserwuje się to zjawisko, rokowanie co do długości życia jest niekorzystne.
Na rozwój kacheksji nowotworowej wpływają liczne czynniki immunologiczne wydzielane zarówno przez tkanki guza, jak również przez komórki gospodarza. Na podstawie obserwacji pacjentów z chorobą nowotworową i zespołem anoreksja-kacheksja poszukuje się immunologicznych i metabolicznych podobieństw do jadłowstrętu psychicznego. W zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej pacjenci znacznie ograniczają podaż pokarmów. Jadłowstręt ten może być wywołany przewagą sygnałów hamujących apetyt w podwzgórzu (proopiomelanokortyna, cytokiny prozapalne: IL-1α, IL-1β, IL-6, TNF-α czy MIC-1). Podobna przewaga wymienionych cytokin i neuromodulatorów w tej części mózgu występuje w anorexia nervosa. Z kacheksją nowotworową wiążą się też zmiany metaboliczne polegające na wzroście wydatkowanej energii w spoczynku oraz zaburzenia przemian węglowodanów, białek i lipidów.
Dowiedziono, że ekspresja MIC-1 znacząco wzrasta w komórkach nowotworowych oraz w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym równolegle do progresji guzów w przypadku takich nowotworów, jak: wewnątrzczaszkowe guzy mózgu, czerniak złośliwy czy rak płuc, żołądka, jelit, trzustki, prostaty, piersi i szyjki macicy. Istnieją doniesienia, że MIC-1 może odgrywać plejotropową rolę w rozwoju choroby, wpływając zarówno hamująco na wzrost komórek nowotworowych poprzez indukowanie apoptozy we wczesnych stadiach niektórych nowotworów lub też wpływać pobudzająco na proliferację, migrację, inwazję oraz tworzenie przerzutów do odległych narządów, w zależności od typu nowotworu i stopnia jego zaawansowania.
Jadłowstręt w chorobie nowotworowej jest także związany z wysokim stężeniem MIC-1. Sugeruje się, że jest on wynikiem bezpośredniego wpływu MIC-1 na receptor drugi TGF-β w podwzgórzu, co skutkuje pobudzeniem szlaku kinaz regulowanych zewnątrzkomórkowo: pierwszej i drugiej (extracellular signal-regulated protein kinases 1 and 2; ERK 1/2). Efektem tego działania jest wzrost stężenia anoreksygennej proopiomelanokortyny i zahamowanie syntezy neuropeptydu Y.
Badania dowodzą, że podanie przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko MIC-1 zwierzętom doświadczalnym z wyidukowanym zespołem anoreksja-kacheksja skutkuje poprawą apetytu oraz przyrostem masy ciała. Z tym działaniem wiąże się nadzieje na skuteczne zapobieganie i leczenie nadmiernej utraty masy ciała u pacjentów z chorobą nowotworową, a tym samym na poprawę przeżycia w tej grupie chorych [7].
Wang i wsp. [35] przeprowadzili badania w dużej grupie pacjentów z gruczolakorakiem przewodu trzustkowego (pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC). Zbadano zarówno ekspresję tkankową MIC-1, jak i stężenie surowicze tej cytokiny. Porównano czułość i skuteczność MIC-1 z antygenem nowotworowym CA 19.9 (carbohydrate antigen 19.9, cancer antigen 19.9), który jest szeroko stosowany w wykrywaniu i monitorowaniu pacjentów z PDAC, choć jego surowicze stężenie we wczesnych stadiach nowotworu jest podwyższone zaledwie o 50%. Badacze wykazali, że zarówno ekspresja tkankowa MIC-1, jak i stężenie w surowicy było znacznie podwyższone u pacjentów z PDAC, natomiast czułość MIC-1 jako potencjalnego markera nowotworowego okazała się wyższa niż CA 19.9 (65,8% vs 53.3%) przy porównywalnej specyficzności. Co więcej, stężenie surowicze MIC-1 było podwyższone u 238 z 377 (63,1%) chorych z PDAC, u których CA 19.9 był ujemny. Ponadto MIC-1 ma większą czułość w porównaniu do CA 19.9 w różnicowaniu wczesnego stadium raka trzustki (62,5% vs 25,0%). Udowodniono także, że stężenie MIC-1 ulega znacznemu obniżeniu po resekcji raka trzustki oraz wzrasta w nawrocie choroby. Podsumowując, MIC-1 może być bardzo dobrym markerem nowotworowym, szczególnie w przypadkach wczesnego stadium raka trzustki oraz może służyć jako dobry potencjalny wskaźnik wznowy u pacjentów operowanych.
Powyższe dane zwracają uwagę na znaczenie MIC-1 zarówno w diagnostyce jadłowstrętu występującego w zaawansowanych stadiach chorób przewlekłych, w tym chorób nowotworowych, ale być może także w jadłowstręcie psychicznym oraz na możliwość wykorzystania oznaczenia tej cytokiny w wykrywaniu i monitorowaniu przebiegu niektórych schorzeń.
Wysokie stężenie MIC-1 we krwi u pacjentek z anorexia nervosa może wpływać na obserwowane u nich obniżone łaknienie. Pozostaje niejasne, czy zjawisko to ma charakter pierwotny, biorąc udział w indukcji wyniszczenia, czy raczej wtórny do utraty masy ciała spowodowanej ograniczeniem podaży pokarmów.
Wnioski
1. Dziewczęta z jadłowstrętem psychicznym wyróżnia od dziewcząt zdrowych i otyłych znamiennie wyższe stężenie MIC-1 we krwi. Wysokie stężenie MIC-1 we krwi u chorych z jadłowstrętem psychicznym może wskazywać na jego udział w patogenezie anorexia nervosa, wywierając hamujący wpływ na łaknienie.
2. Wartości stężeń MIC-1 we krwi u dziewcząt z anorexia nervosa nie zależą od czasu trwania choroby, natomiast korelują ujemnie z parametrami stanu odżywienia (masą ciała, BMI i wskaźnikiem Cole’a).
3. Stężenia MIC-1 we krwi korelują dodatnio ze stężeniem kortyzolu, a ujemnie ze stężeniem insuliny i wskaźnikiem insulinooporności HOMA-IR w całej badanej grupie łącznie.
4. Dziewczęta otyłe prezentują znamiennie wyższe stężenia MIC-1 we krwi aniżeli dziewczęta z prawidłową masą ciała. Działanie MIC-1 hamujące apetyt może być u nich zmniejszone z powodu insulinooporności.
Piśmiennictwo
1. Hromas R., Hufford M., Sutton J. et al.: PLAB, a novel placental bone morphogenetic protein. Bioch. Biophys. Acta., 1997:1354, 40-44.
2. Lawton L.N., Bonaldo M.F., Jelenc P.C. et al.: Identification of a novel member of the TGF-beta superfamily highly expressed in human placenta. Gene., 1997:203, 17-26.
3. Unsicker K., Spittau B., Krieglstein K.: The multiple facets of the TGF-β family cytokine growth/differentiation factor-15/macrophage inhibitory cytokine-1. Cytokine & growth factor reviews, 2013:24, 373-384.
4. Kowalska I., Karczewska-Kupczewska M., Strączkowski M.: Adipocytokines, gut hormones and growth factors in anorexia nervosa. Clin. Chim. Acta., 2011:412, 1702-1711.
5. Ziora K., Świder M., Mazur B. et al.: Ocena surowiczych stężeń wybranych cytokin (IL-1α, IL-1β, IL-2) u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym i otyłością prostą. Endokrynol. Ped., 2013:12, 17-30.
6. Tsai Vicky W.W., Husaini Y., Manandhar R. et al.: Anorexia/cachexia of chronic diseases: a role for the TGF‐β family cytokine MIC‐1/GDF15. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle, 2012:3, 239-243.
7. Johnen H., Lin S., Kuffner T. et al.: Tumor-induced anorexia and weight loss are mediated by the TGF beta superfamily cytokine MIC-1. Nat. Med., 2007:13, 1333-1340.
8. Breit S.N., Carrero J.J., Tsai V.W. et al.: Macrophage inhibitory cytokine-1 (MIC-1/GDF15) and mortality in end-stage renal disease. Nephrol. Dial. Transplant., 2012:27, 70-75.
9. Kempf T., von Haehling S., Peter T. et al.: Prognostic utility of growth differentiation factor-15 in patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 2007:50, 1054-1060.
10. Dostálová I., Roubíček T., Bártlová M. et al.: Increased serum concentrations of macrophage inhibitory cytokine-1 in patients with obesity and type 2 diabetes mellitus: the influence of very low calorie diet. Eur. J. Endocrin., 2009:161(3), 397-404.
11. Van Elburg A.A., Kas M.J.H., Hillebrand J.J.G. et al.: The impact of hyperactivity and leptin on recovery from anorexia nervosa. J. Neural. Trans., 2007:114, 1233-1237.
12. Delporte M.L., Brichard S.M., Hermans M.P. et al.: Hyperadiponectinaemia in anorexia nervosa. Clin. Endocrinol., 2003:58, 22-29.
13. Brambilla F., Bellodi L., Brunetta M. et al.: Plasma concentrations of interleukin-1 beta, interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha in anorexia and bulimia nervosa. Psychoneuroendocrinol., 1998:23, 439-447.
14. Dostálová I., Kaválková P., Papežová H. et al.: Association of macrophage inhibitory cytokine-1 with nutritional status, body composition and bone mineral density in patients with anorexia nervosa: the influence of partial realimentation. Nutrition & metabolism, 2010:7, 1-10.
15. Karczewska‐Kupczewska M., Kowalska I., Nikolajuk A. et al.: Hyperinsulinemia acutely increases serum macrophage inhibitory cytokine‐1 concentration in anorexia nervosa and obesity. Clin. Endocrin., 2012:76(1), 46-50.
16. Palczewska I., Niedźwiecka Z.: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Med. Wieku Rozw., 2002:2 (Supl I do nr 2).
17. Holden R.J., Pakula I.S.: The role of tumor necrosis factor-alpha in the pathogenesis of anorexia and bulimia nervosa, cancer cachexia and obesity. Med. Hypoth., 1996:47, 423-438.
18. Schattner A., Tepper R., Steinbock M. et al.: TNF, Interferon-y and cell-mediated cytotoxicity in anorexia nervosa: effect of refeeding. J. Clin. Lab. Immunol., 1990:32, 183-184.
19. Bessler H., Karp L., Notti I. et al.: Cytokine production in anorexia nervosa. Clin. Neuropharmacol., 1993:16, 237-243.
20. Miller G.E., Rohleder N., Stetler C. et al.: Clinical depression and regulation of the inflammatory response during acute stress. Psychosom. Med., 2005:67, 679-687.
21. Dowlati Y., Herrmann N., Swardfager W. et al.: A metaanalysis of cytokines in major depression. Biol. Psychiatr., 2010:67, 446-457.
22. Reale M., Patruno A., De Lutiis M.A. et al.: Dysregulation of chemo-cytokine production in schizophrenic patients versus healthy controls. BMC. Neurosci. 2011:12, 13-2.
23. Solmi M., Veronese N., Favaro A. et al.: Inflammatory cytokines and anorexia nervosa: A meta-analysis of cross-sectional and longitudinal studies. Psychoneuroendocrinol., 2015:51, 237-252.
24. Ding Q., Mracek T., Gonzalez-Muniesa P. et al.: Identification of macrophage inhibitory cytokine-1 in adipose tissue and its secretion as an adipokine by human adipocytes. Endocrinol., 2009:150, 1688-1696.
25. Galgani J.E., Moro C., Ravussin E.: Metabolic flexibility and insulin resistance. American Journal of Physiology. Endocrinol. Metab., 2008:295, 1009-1017.
26. Dolezalova R., Lacinova Z., Dolinkova M. et al.: Changes of endocrine function of adipose tissue in anorexia nervosa: comparison of circulating levels versus subcutaneous mRNA expression. Clin. Endocrinol., 2007:67, 674-678.
27. Dolinkova M., Dostalova I., Lacinova Z. et al.: The endocrine profile of subcutaneous and visceral adipose tissue of obese patients. Mol. Cell. Endocrinol. 2008:291, 63-70.
28. Ziora K., Oświęcimska J., Kawa A. et al.: Ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym. Endokrynol. Ped., 2006:5, 3, 9-16.
29. Kaye W. H.: Neuropeptide abnormalities in anorexia nervosa. Psych. Res., 1996: 62(1), 65-74.
30. Brambilla F., Ferrari E., Petraglia F. et al.: Peripheral opioid secretory pattern in anorexia nervosa. Psych. Res., 1991:39, 115-127.
31. Brown D.A., Stephan C., Ward R.L. et al.: Measurement of serum levels of macrophage inhibitory cytokine 1 combined with prostate-specific antigen improves prostate cancer diagnosis. Clin. Cancer. Res., 2006:12, 89-96.
32. Brown D.A., Ward R.L., Buckhaults P. et al.: MIC-1 serum level and genotype: associations with progress and prognosis of colorectal carcinoma. Clin. Cancer. Res., 2003:9, 2642-2650.
33. Koopmann J., Buckhaults P., Brown D.A. et al.: Serum macrophage inhibitory cytokine 1 as a marker of pancreatic and other periampullary cancers. Clin. Cancer. Res., 2004:10, 2386-2392.
34. Tsai V.W.W., Macia L., Johnen H. et al.: TGF-b superfamily cytokine MIC1/GDF15 is a physiological appetite and body weight regulator. PloS one., 2013:8(2), e55174.
35. Wang X., Li Y., Tian H. et al.: Macrophage inhibitory cytokine 1 (MIC1/GDF15) as a novel diagnostic serum biomarker in pancreatic ductal adenocarcinoma. BMC. Cancer., 2014:14, 578.
