Endokrynol. Ped. 2018.17.1.62:59-66
DOI: 10.18544/EP-01.17.01.1692
Czaszkogardlak jako przyczyna zahamowania wzrastania i opóźnienia dojrzewania – opis przypadku
1Katedra i Klinika Pediatrii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Katedra i Zakład Biologii Medycznej i Molekularnej, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
2Katedra i Klinika Pediatrii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
3Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Słowa kluczowe
czaszkogardlak, zahamowanie szybkości wzrastania, opóźnione dojrzewanie płciowe, niedoczynność przysadki
Czaszkogardlaki (craniopharyngioma) to rzadko występujące, wolno rosnące guzy pochodzenia nabłonkowego, lokalizujące się w okolicy siodła tureckiego. Objawy kliniczne związane są z lokalizacją tych guzów, wynikają z ucisku lub naciekania sąsiednich struktur. Najczęściej występują bóle głowy, zaburzenia widzenia i objawy niedoboru hormonów przedniego i tylnego płata przysadki. W diagnostyce czaszkogardlaków zastosowanie znajduje głównie obrazowanie metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Postępowaniem z wyboru w leczeniu tych guzów jest zabieg neurochirurgiczny. Do najczęstszych długoterminowych powikłań czaszkogardlaka należą: niedoczynność przysadki, zaburzenia widzenia i otyłość pochodzenia podwzgórzowego. W pracy przedstawiamy opis przypadku 16,5-letniego chłopca, u którego w trakcie diagnostyki zahamowania wzrastania i opóźnionego dojrzewania rozpoznano craniopharyngioma.
Wstęp
Czaszkogardlak (craniopharyngioma) jest rzadko występującym, wolno rosnącym guzem pochodzenia nabłonkowego, lokalizującym się w okolicy siodła tureckiego [1]. Według klasyfikacji WHO uznawany jest za nowotwór łagodny, jednakże klinicznie uważany jest za „częściowo złośliwy” ze względu na skłonność do naciekania i niszczenia otaczających struktur, tendencję do nawrotów oraz zwiększoną śmiertelność chorych [2,3]. Po raz pierwszy został opisany w 1857 r. przez niemieckiego patologa Friedricha Alberta von Zenkera [2,4]. Craniopharyngioma jest najczęstszym guzem okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, będąc jednocześnie najczęstszym wewnątrzczaszkowym guzem niemającym pochodzenia glejowego wśród dzieci – stanowi od 5% do 10% guzów wewnątrzczaszkowych i 56% guzów wewnątrzsiodłowych i nadsiodłowych w populacji pediatrycznej [5–7]. Częstość występowania szacuje się na 1,5/ 1 000 000/ rok, a zapadalność na 0,5–2 przypadki/100 000. Nie odnotowano zwiększonego ryzyka zachorowania w zależności od płci. Obserwowane są dwa szczyty zachorowań: pierwszy w wieku 5–14 lat i drugi w wieku 65–74 lat. 33–50% wszystkich przypadków tego nowotworu jest rozpoznawanych u dzieci [1,2,8]. Objawy kliniczne są związane z lokalizacją guza i wynikają z ucisku lub naciekania sąsiednich struktur. Do głównych symptomów należą: bóle głowy, zaburzenia widzenia i endokrynopatie, wśród których dominują objawy niedoboru hormonu wzrostu (GH) i wazopresyny (ADH) [1,5]. W diagnostyce czaszkogardlaków zastosowanie znajdują tradycyjne zdjęcia radiologiczne czaszki, obrazowanie metodą tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MRI), a także angiografia [9]. Postępowaniem z wyboru w leczeniu tych guzów jest zabieg neurochirurgiczny.
W pracy przedstawiamy opis przypadku 16,5-letniego chłopca, u którego w trakcie diagnostyki zahamowania wzrastania i opóźnionego dojrzewania rozpoznano craniopharyngioma.
Opis przypadku
16,5-letni chłopiec został przyjęty do Oddziału Endokrynologii Dzieci celem diagnostyki niskorosłości i hipogonadyzmu. Dotychczasowy wywiad chorobowy: chłopiec urodzony z ciąży I, porodu I siłami natury w 38 tygodniu ciąży, z masą urodzeniową 3400 g i długością ciała 52 cm, oceniony w skali Apgar na 9/10 pkt. Rozwijał się prawidłowo, nie wymagał leczenia specjalistycznego ani hospitalizacji. W 13 roku życia rodzice zaobserwowali zwolnienie tempa wzrastania, jednakże chłopiec pozostawał jedynie w kontroli ambulatoryjnej lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej. W wieku 16 lat z powodu niedoboru wzrostu został skierowany do Poradni Endokrynologicznej. W wykonanym wówczas badaniu radiologicznym nadgarstka wiek kostny był opóźniony o 2 lata w stosunku do wieku metrykalnego. Z uwagi na zaawansowany wiek pacjenta skierowano do dalszej diagnostyki szpitalnej.
Przy przyjęciu chłopiec był w stanie ogólnym dobrym. W badaniu fizykalnym z odchyleń od normy stwierdzono niedobór wzrostu – 151,7 cm (<3c, SDS= -4,3), niedobór masy ciała – 48,9 kg (<3c), cechy hipogonadyzmu – rozwój wtórnych cech płciowych według skali Tannera oceniono na G1 P3 Ax2, a objętość jąder obustronnie wynosiła 3 ml. Chłopiec nie posiadał rodzeństwa, wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń wzrastania i dojrzewania ujemny. Rodzice pacjenta byli wysocy – matka 172 cm (90c), ojciec 185 cm (75–90c) wzrostu. Wyniki wykonanych badań biochemicznych, z wyjątkiem obniżonego stężenia witaminy D (19,64 ng/ml) we krwi, były prawidłowe. W badaniach hormonalnych stwierdzono eutyreozę oraz prawidłowe poranne stężenie kortyzolu, natomiast w teście pulsacji nocnej oraz testach stymulacyjnych z klonidyną i insuliną odnotowano niskie wyrzuty hormonu wzrostu (maksymalne stężenia wynosiły odpowiednio: 0,132 ng/ml, 0,182 ng/ml i 0,146 ng/ml) we krwi. Stężenie IGF-1 we krwi również było obniżone. Ze względu na stwierdzone także niskie stężenia gonadotropin wykonano test stymulacyjny z analogiem gonadoliberyny, uzyskując przedpokwitaniowe wyrzuty foli- i lutropiny. Podejrzewając organiczną przyczynę obserwowanych nieprawidłowości, wykonano MRI przysadki mózgowej z kontrastem, w którym zobrazowano lito-torbielowaty guz obejmujący struktury podwzgórza, naciekający/uciskający skrzyżowanie nerwów wzrokowych i modelujący lejek przysadki, wskazujący na czaszkogardlaka (ryc. 1, 2). Intensywność sygnałów z płata przedniego i tylnego przysadki mózgowej była prawidłowa. Po konsultacji neurochirurgicznej chłopca przyjęto do Oddziału Neurochirurgii Dzieci celem kwalifikacji do operacji w trybie pilnym. Wykonano zabieg niecałkowitej resekcji guza, po którym nie włączano terapii uzupełniającej. W kontrolnych MRI (ostatni po 18 miesiącach od interwencji) nie stwierdzono cech wznowy guza. Chłopiec stale pozostaje pod opieką Poradni Endokrynologicznej.
Dyskusja
W pracy przedstawiono przypadek guza craniopharyngioma u 16,5-letniego chłopca, który został skierowany do Oddziału Endokrynologii Dzieci celem diagnostyki zahamowania wzrastania i opóźnionego dojrzewania. Wyróżniamy dwa warianty czaszkogardlaka: szkliwiakowaty (90% przypadków) o budowie litej lub lito-torbielowatej (w typie szkliwiakowatym obecne mogą być także zwapnienia), który rozwija się z nabłonka epitelialnego pozostałości kieszonki Rathkego, oraz brodawkowaty (10% przypadków), występujący głównie w populacji dorosłej, o budowie litej, rozwijający się w wyniku metaplazji embrionalnego nabłonka przedniego płata przysadki i przedniego lejka [2,10]. Najczęstszą lokalizacją guza jest okolica nad- i śródsiodłowa (53–75%), rzadziej nadsiodłowa (20–41%), a wyjątkowo nowotwory lokalizują się tylko śródsiodłowo (5–6%) [2]. Lokalizacja guza jest związana bezpośrednio z objawami rozwijającymi się w przebiegu wzrostu czaszkogardlaka, jednakże craniopharyngioma jest nowotworem, który przez długi czas pozostaje bezobjawowy – symptomy ujawniają się zazwyczaj, gdy średnica guza osiągnie 3 cm [1,5]. W obrazie klinicznym choroby wyróżnić można objawy ostre – występujące do dwóch tygodni poprzedzających rozpoznanie, a także przewlekłe – obecne na wiele miesięcy lub lat przed rozpoznaniem. Wśród ostrych objawów wymieniane są: bóle głowy, wymioty, nagłe zaburzenia widzenia, porażenie nerwów czaszkowych, utrata przytomności, epizod drgawkowy, niedowład połowiczy, zaburzenia świadomości czy gorączka – występują one częściej u dzieci w porównaniu z populacją pacjentów dorosłych i częściej w przypadku guzów nadsiodłowych [3,11]. Natomiast do przewlekłych symptomów rosnącego czaszkogardlaka zalicza się przede wszystkim endokrynopatie, które mogą dotyczyć aż 80–90% pacjentów [9] – diagnoza stawiana jest wówczas zazwyczaj późno, zwłaszcza w przypadku zaburzeń wzrastania, kiedy rozpoznanie może być opóźnione nawet o kilka lat [2]. Spośród zaburzeń endokrynologicznych najczęściej występują: niedobór hormonu wzrostu (93–75%) [10,12], a następnie wazopresyny (79%) gonadotropin (40%), hormonu tyreotropowego i adrenokortykotropowego (25%) [4,12].
W opisywanym przypadku chłopiec nie podawał żadnych objawów związanych ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego czy zaburzeniami widzenia, a powodem zgłoszenia się do diagnostyki było zahamowanie wzrastania i opóźnione dojrzewanie. Rycina 3 przedstawia siatkę centylową wzrostu pacjenta, na jej podstawie można wysunąć hipotezę, iż guz rozwijał się na długo przed zauważonym przez rodziców zahamowaniem wzrastania, powodując stopniowe zwalnianie tempa wzrostu i odchylanie na siatce centylowej od dotychczasowego toru wzrastania.
Ze względu na małą specyfikę objawów w diagnostyce różnicowej craniopharyngioma należy rozważyć również inne przyczyny wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i zaburzeń funkcjonowania osi podwzgórzowo-przysadkowej, takie jak: gruczolaki przysadki, glejaki podwzgórza i nerwu wzrokowego, torbiele kieszonki Rathkego, nerwiaki zwojowe, rozrodczaki, chłoniaki – i rzadziej: malformacje naczyniowe, torbiele pajęczynówki, swoiste i nieswoiste stany zapalne, pituicytoma, torbiele koloidowe trzeciej komory oraz torbiele epidermoidalne [2]. Diagnostyka obrazowa czaszkogardlaka uwzględnia zastosowanie tradycyjnych radiogramów, tomografii komputerowej, MRI oraz angiografii. W TK w przypadku guzów o typie craniopharyngioma obserwujemy wzmocnienie kontrastowe litych struktur nowotworowych oraz, w typie szkliwiakowatym, wzmocnienie torebki torbieli bądź obecność zwapnień. Natomiast obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego pozwala precyzyjnie ocenić wielkość guza, jego lokalizację względem sąsiadujących struktur oraz umożliwia dokładne uwidocznienie wymiaru strzałkowego przysadki, co jest niedostępne w innych metodach obrazowania OUN, pozostając obecnie metodą z wyboru obrazowania zmian w tej okolicy [5]. Pojawiły się również doniesienia o przydatności przezczaszkowej ultrasonografii metodą Dopplera, z dostępu przez okno nadoczodołowe, zarówno w diagnostyce guzów okolicy siodła tureckiego, jak i w kontrolowaniu pacjentów po zabiegu neurochirurgicznym [9].
Leczeniem z wyboru guzów o typie craniopharyngioma pozostaje zabieg neurochirurgiczny. Do stosowanych metod operacyjnych należą: całkowita resekcja guza, prawie całkowita resekcja (z pozostawieniem guza o powierzchni < 1,5 cm2), subtotalna resekcja (zmniejszenie guza ≥ 90% jego objętości, pozostała powierzchnia wynosi ≥ 1,5 cm2), częściowa resekcja (zmniejszenie objętości nowotworu < 90% objętości), aspiracja torbieli i biopsja guza. Szanse na całkowitą resekcję craniopharyngioma zmniejszają się wraz z jego wielkością. Zabieg przeprowadza się z dostępu przez kraniotomię lub zatokę klinową [13]. W leczeniu czaszkogardlaków zastosowanie znajduje również radioterapia – stosowana po niecałkowitej resekcji guza, przy nawrotach lub w przypadku nowotworów nieoperacyjnych – oraz chemioterapia endokawitarna z użyciem bleomycyny. W piśmiennictwie znajdujemy także doniesienia dotyczące zastosowania w leczeniu uzupełniającym nawrotowego czaszkogardlaka interferonu α (INFα-2a i 2b) zarówno miejscowo (bezpośrednio do guza), jak i ogólnie w postaci iniekcji podskórnych, ze skutecznością leczenia ocenianą na 29–67% [13]. Ponieważ zabiegi totalnej resekcji nowotworu są obarczone dużym ryzykiem uszkodzenia sąsiadujących struktur, część ośrodków preferuje subtotalną resekcję połączoną z następczą radioterapią. Wykazano, że pooperacyjnie stosowana chemio- i radioterapia nie wpływa na pogłębienie niedoboru hormonów przysadkowych. Ponadto operacje radykalne mogą się wiązać z większym wskaźnikiem śmiertelności. Z drugiej jednak strony niecałkowita resekcja wiąże się z większym ryzykiem nawrotu (brak wznowy po 5 latach obserwacji odnotowano u 41,5% pacjentów po subtotalnej resekcji, natomiast po zabiegu radykalnym u 86,9%) [6,7,12]. Wznowa craniopharyngioma najczęściej występuje w miejscu pierwotnego wzrostu guza lub przylegających struktur, jakkolwiek w piśmiennictwie można znaleźć rzadkie opisy wznowy w loży ektopowej [7]. Wyjątkowo rzadko (opisano do tej pory zaledwie ponad 20 przypadków) dochodzi do wznowy ze złośliwą transformacją. Z dotychczasowych badań wynika, iż częściej dotyczy ona pacjentów, którzy poddani byli radioterapii po zabiegu resekcji subtotalnej [14].
Najczęstszymi długoterminowymi powikłaniami czaszkogardlaka są niedoczynność przysadki, pogorszenie wzroku i otyłość [4,15]. Opisywano również rozwój padaczki, wtórnych nowotworów, niealkoholowego stłuszczenia wątroby, pojawienie się deficytów neurologicznych, zaburzeń poznawczych, obturacyjnego bezdechu sennego, senności w ciągu dnia, zaburzenia rytmów dobowych, wystąpienie niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, objawów ze strony przewodu pokarmowego (głównie biegunki związanej z pobudzeniem układu przywspółczulnego) i układu oddechowego (najczęściej duszności) [4,12]. Pacjenci, u których w dzieciństwie rozpoznano craniopharyngioma, powinni pozostawać także pod kontrolą psychologiczną ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia depresji i trudności z osiągnięciem niezależności w życiu dorosłym, tworzeniem trwałych związków i relacji międzyludzkich [8].
Częstość pooperacyjnej niedoczynności przysadki dotyczy 80–100% dzieci. Niedobór gonadotropin, ACTH oraz TSH obserwuje się odpowiednio u 93, 92 i 86% chorych. Trwała pooperacyjna moczówka prosta występuje u 40–93% pacjentów. Zaburzenia widzenia mogą dotyczyć nawet ¾ pacjentów (jakkolwiek częściej obserwowana jest poprawa widzenia niż jego pogorszenie po zabiegu operacyjnym). Otyłość podwzgórzowa po leczeniu czaszkogardlaka opisywana jest u 50–80% pacjentów i rozwija się, gdy dochodzi do uszkodzenia przez rosnący guz lejka, wyniosłości pośrodkowej i jądra łukowatego. Szybki wzrost masy ciała obserwowany jest w ciągu 6–12 miesięcy po zabiegu neurochirurgicznym. Wśród czynników patogenetycznych otyłości podwzgórzowej wymieniane są dwie główne hipotezy: 1) hiperfagia, wynikająca z uszkodzenia podwzgórzowego ośrodka sytości, a także 2) zaburzenia układu autonomicznego – obniżone napięcie układu współczulnego oraz podwyższone przywspółczulnego, stymulujące trzustkę do hipersekrecji insuliny, co prowadzi do insulinooporności. Ponadto do rozwoju otyłości mogą przyczyniać się: obniżona aktywność fizyczna, niedobory hormonów przysadkowych, hiperleptynemia, zaburzenie stymulacji receptora melanokortyny 4 i obniżone stężenie melatoniny. Częstość rozwoju ciężkiej otyłości szacuje się na 22–75% chorych [3,4,13]. Podejmowano wiele prób leczenia otyłości pochodzenia podwzgórzowego, będącej powikłaniem craniopharyngioma, m.in. stosowano pochodne amfetaminy, oktreotyd, sibutraminę oraz połączenie diazoksydu z metforminą, jednakże żadna z prób terapeutycznych nie przyniosła oczekiwanych rezultatów [3]. Obiecujące efekty wydaje się dawać zastosowanie analogu glukanopodobnego peptydu 1 (GLP-1), który w grupie leczonych dorosłych powodował znaczny i długotrwały spadek masy ciała i zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego [3,12].
Do czynników gorszego rokowania w przypadku stwierdzenia czaszkogardlaka zalicza się: płeć żeńską, początek choroby w dzieciństwie (zwłaszcza w wieku poniżej 5 lat), wodogłowie w chwili rozpoznania, uszkodzenie podwzgórza, niedoczynność przysadki w zakresie wszystkich osi hormonalnych, otyłość. Wpływ na rokowanie takich czynników, jak wielkości guza, rozległość zabiegu oraz pojawienie się wznowy, jest sprawą dyskusyjną [3,15]. Śmiertelność z powodu niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych jest 3- do 19-krotnie wyższa wśród pacjentów z czaszkogardlakiem w porównaniu do populacji ogólnej [12]. Wskaźniki przeżywalności w przypadku craniopharyngioma rozpoznanego u dzieci kształtują się na poziomie 83–96% po 5 latach, 65–100% po 10 latach i średnio 62% po 20 latach [3].
Piśmiennictwo
1. Gertig A. M., Gertig T., Kędzia A.: Growth retardation and delayed puberty in patient with Craniopharyngioma. 13 years of follow-up. Pediatr. Endocrinol., 2010:4(33), 67-75.
2. Moszczyńska E., Szalecki M., Pasternak-Pietrzak K. et al.: Craniopharyngioma – epidemiology, pathogenesis, imaging, clinical symptoms. Pediatr. Endocrinol., 2017:3(60), 205-220.
3. Cohen L.E.: Update on childhood craniopharyngiomas. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes., 2016 Aug:23(4), 339-344.
4. Wijnen M., van den Heuvel-Eibrink M.M., Janssen JAMJL et al.: Very long-term sequelae of craniopharyngioma. Eur. J. Endocrinol., 2017:176(6), 755-767.
5. Woźniak K., Ratuszek-Sadowska D., Śniegocki M.: Czaszkogardlak – rzadki łagodny guz nowotworowy – opis przypadku. J. Educ. Health Sport., 2016:6(8), 581-586.
6. Kapczuk I., Beń-Skowronek I., Jaklińska T. et al.: Hormonal disorders in therapy of tumors of the hypothalamus an pituitary region. Pediatr. Ednocrinol., 2010:2(31), 35-44.
7. Bikmaz K., Guerrero C.A., Dammers R. et al.: Ectopic recurrence of craniopharyngiomas: case report. Neurosurgery, 2009:64(2), E382-3.
8. Memmesheimer R.M., Lange K., Dölle M. et al.: Psychological well-being and independent living of young adults with childhood-onset craniopharyngioma. Dev Med Child Neurol. 2017: 59(8), 829-836.
9. Lin K.L., Wang H.S., Lui T.N.: Diagnosis and Follow-up of craniopharyngiomas with transcranial doppler sonography. J. Ultrasound Med., 2002:21(7), 801-806.
10. Alotaibi N.M., Noormohamed N., Cote D.J. et al.: Physiologic Growth Hormone-Replacement Therapy and Craniopharyngioma Recurrence in Pediatric Patients: A Meta-Analysis. World Neurosurg., 2018 Jan:109, 487-496.
11. Nielsen E.H., Jørgensen J.O., Bjerre P. et al.: Acute presentation of craniopharyngioma in children and adults in a Danish national cohort. Pituitary, 2013 Dec:16(4), 528-35.
12. Müller H.L., Merchant T.E., Puget S. et al.: New outlook on the diagnosis, treatment and follow-up of childhood-onset craniopharyngioma. Nat Rev Endocrinol., 2017:13(5), 299-312.
13. Moszczyńska E., Szalecki M., Pasternak-Pietrzak K.: Treatment methods of craniopharyngioma and its complications with a particular emphasis on obesity. Pediatr. Endocrinol., 2017:3(60), 221-234.
14. Jeong T.S., Yee G.T., Kim N.R.: Malignant Transformation of Craniopharyngioma without Radiation Therapy: Case Report and Review of the Literature. Korean Neurosurg Soc.. 2017 Jan:60(1), 108-113.
15. Wijnen M., Olsson D.S., van den Heuvel-Eibrink M.M. et. al.: Excess morbidity and mortality in patients with craniopharyngioma: a hospital-based retrospective cohort study. Eur. J. Endocrinol., 2018:178(1), 95-104.
