Endokrynol. Ped. 2017.16.4.61:269-280
DOI: 10.18544/EP-01.16.04.1681PDF

Ocena objawów klinicznych i nawyków żywieniowych u dzieci w wieku 9-13 lat z niedoborem witaminy D

Bogdan Fijałkowski, Anna Łupińska, Danuta Chlebna-Sokół

Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości Uniwersytetu Medycznego w Łodzi


Słowa kluczowe

witamina D, dzieci, objawy kliniczne, dieta

Streszczenie

Wstęp. Niedobór witaminy D może przyczynić się do występowania określonych objawów klinicznych i związany jest z dietą stosowaną przez dzieci. Celem pracy jest ocena zależności pomiędzy obniżonym stężeniem witaminy D w surowicy a niektórymi wykładnikami stylu życia, w tym nawykami żywieniowymi oraz objawami klinicznymi ze strony układu kostnego. Materiał i metody. Badaniem objęto 125 dzieci w wieku od 9 do 13 lat (68 chłopców i 57 dziewcząt), hospitalizowanych w Klinice Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2012–2015. U każdego dziecka oznaczono stężenie 25-hydroksycholekalcyferolu (25OHD) w surowicy metodą chemiluminescencji. Wyróżniono 3 grupy pacjentów w zależności od stężenia 25OHD w surowicy: grupę 1 – stężenie 25OHD <20 ng/dl (deficyt witaminy D), grupę 2 – stężenie 25OHD od 20 do 30 ng/dl (suboptymalne zaopatrzenie w witaminę D) i grupę 3 – stężenie 25OHD >30 ng/dl (prawidłowe stężenie witaminy D). Wyniki. Deficyt witaminy D rozpoznano u 71 (56,8%) dzieci, suboptymalne zaopatrzenie stwierdzono u 37 (29,6%), a prawidłowe stężenie witaminy D u 17 (13,6%) pacjentów. U dzieci z niższym stężeniem 25OHD obserwowano częściej występowanie dolegliwości kostno-stawowych oraz większą liczbę złamań. Mała aktywność ruchowa i nieprzebywanie na świeżym powietrzu są czynnikami predysponującymi do występowania niedoborów witaminy D. W diecie dzieci stwierdzono zbyt małe ilości witaminy D i wapnia, z kolei spożycie sodu, fosforu i białka przekraczało znacznie dobowe zapotrzebowanie na te składniki. Wnioski. 1. Do niedoboru witaminy D u badanych dzieci mogłyby przyczynić się takie zachowania, jak wybitnie ograniczona aktywność ruchowa i zbyt krótki czas przebywania na świeżym powietrzu. 2. Obniżone spożycie pokarmów zawierających wapń i witaminę D oraz brak suplementacji jej preparatami należy uznać za ważną przyczynę niedoboru witaminy D w badanej grupie dzieci. 3. Przeprowadzone badania dowodzą konieczności uwzględnienia w diecie dzieci składników niezbędnych do prawidłowego rozwoju kośćca oraz stanowią podstawę do ścisłego wdrażania zaleceń profilaktyki niedoboru witaminy D. 4. Wielokrotne złamania kości lub przebycie złamania niskoenergetycznego u dziecka są wskazaniem do oznaczenia stężenie witaminy D, a więc wykluczenia lub potwierdzenia jej niedoboru.


Wstęp

Witamina D jest podstawowym hormonem steroidowym regulującym gospodarkę wapniowo-fosforanową i metabolizm kostny organizmu. Działa poprzez swój aktywny metabolit (1,25-dwuhydroksycholekalcyferol, 1,25(OH)2D), który przyłącza się do swoistego receptora dla witaminy D [1,2]. Lokalizacja tego receptora stanowi podstawę do wyróżnienia dwóch rodzajów działania witaminy D: klasycznego (kalciotropowego), odpowiedzialnego za gospodarkę wapniowo-fosforanową, oraz plejotropowego, regulującego procesy transkrypcyjne na poziomie jądra komórkowego, wpływając na przemiany metaboliczne większości tkanek i narządów [3,4].

Źródłem witaminy D dla organizmu człowieka jest cholekalcyferol syntetyzowany w skórze pod wpływem promieniowania słonecznego (UVB) lub/i dostarczony z pokarmem. Produkcja endogenna witaminy D w skórze jest uzależniona od czasu ekspozycji na promienie UVB, pigmentacji skóry, stosowania kremów z filtrami ochronnymi oraz szerokości geograficznej [2,5]. Z kolei pokarmy o dużej zawartości tej witaminy to m.in. ryby morskie, tran, wątroba, żółtka jaj, masła, margaryny, sery i grzyby. Celem uzupełnienia niedoborów witaminy D stosowane są preparaty farmakologiczne i suplementy diety zwierające w swoim składzie czystą postać witaminy D [6].

Odkrycie receptora dla witaminy D w tkankach, które nie biorą udziału w gospodarce wapniowo-fosforanowej, pozwoliło na ujawnienie działania plejotropowego tej witaminy, a mianowicie regulację procesów autoimmunizacyjnych, endokrynologicznych, kardioprotekcyjnych i przeciwnowotworowych [7–11]. Metabolit wątrobowy witaminy D uznany jest za najbardziej miarodajny wykładnik zaopatrzenia organizmu człowieka w tę witaminę, gdyż ściśle zależy od syntezy skórnej oraz absorpcji jelitowej witaminy z pokarmów i preparatów farmakologicznych [12].

Badania ostatnich lat wykazały, że niedobory witaminy D są powszechnym problemem zdrowotnym mieszkańców krajów położonych na wyższych szerokościach geograficznych, w tym także w Polsce, we wszystkich grupach wiekowych dzieci i u osób dorosłych. Wiąże się to głównie z dietą ubogą w tę witaminę, niestosowaniem suplementacji oraz prowadzeniem mało aktywnego trybu życia i przebywaniem głównie w pomieszczeniach zamkniętych [13,14]. Dlatego w roku 2013 opracowano Wytyczne Suplementacji Witaminą D dla Europy Środkowej, w których ujęto wskazania do oznaczenia stężenia 25OHD w surowicy, zasady suplementacji oraz leczenia jej niedoborów [15].

Zatem niskie stężenia witaminy D mogą prowadzić do zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej, upośledzenia rozwoju masy kostnej i zaburzeń metabolizmu kostnego. Publikacje naukowe o wpływie niedoboru witaminy D na układ kostny są znane, zwłaszcza występujące w jawnej klinicznie krzywicy niedoborowej, z wtórną nadczynnością przytarczyc i zwiększonym obrotem kostnym. Jednak deficyt witaminy D w aspekcie jej działania plejotropowego postrzegany jest jako czynnik ryzyka współwystępowania zaburzeń i wielu chorób.

Celem pracy jest ocena zależności pomiędzy obniżonym stężeniem witaminy w surowicy a niektórymi wykładnikami stylu życia, jak: aktywność fizyczna, ekspozycja na słońce, występowanie bólów kostno-stawowych, przebycie złamań, sposób odżywiania oraz przyjmowanie suplementów diety u dzieci we wczesnym etapie pokwitania, kiedy zachodzą bardzo intensywne procesy metaboliczne.


Badane dzieci i metody

Do badania włączono 125 dzieci w wieku od 9 do 13 lat: 68 chłopców i 57 dziewcząt, hospitalizowanych w Klinice Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2012–2015, które w czasie prowadzonych obserwacji uznano za zdrowe. Wyróżniono 3 grupy dzieci w zależności od stężenia 25OHD w surowicy, ocenianego według Wytycznych Suplementacji Witaminą D dla Europy Środkowej, opracowanych w październiku 2013 roku: grupę 1 – stężenie 25OHD <20 ng/ml (deficyt witaminy D), grupę 2 – stężenie 25OHD od 20 do 30 ng/ml (suboptymalne zaopatrzenie w witaminę D) i grupę 3 – stężenie 25OHD >30 ng/ml (prawidłowe stężenie witaminy D). Stężenie 25OHD we krwi oznaczono rano, na czczo, metodą chemiluminescencyjną przy użyciu zestawu ARCHITECT 25-OH Vitamin D.

U wszystkich pacjentów przeprowadzono badanie lekarskie z oceną rozwoju biologicznego na podstawie stopnia dojrzewania płciowego według kryteriów Tannera i pomiarów antropometrycznych: masy i wysokości ciała oraz wskaźnika masy ciała BMI (ang. Body Mass Index). Wartości uzyskanych pomiarów antropometrycznych i BMI porównano z normami dla populacji polskiej, oceniając je na siatkach centylowych opracowanych w projekcie Olaf [16]. Charakterystykę kliniczną badanych pacjentów przedstawiono w tabeli I. 

U wszystkich badanych dzieci przeprowadzono badanie ankietowe, uwzględniające: poziom aktywności fizycznej (rodzaj i liczbę godzin w tygodniu przypadającą na daną aktywność ruchową), czas ekspozycji na promienie słoneczne w okresie wiosenno-letnim i jesienno-zimowym, występowanie bólów kostno-stawowych (okres występowania dolegliwości oraz ich lokalizację), przebycie złamań (ich liczbę, lokalizację), spożywanie ryb i przyjmowanie preparatów witaminy D przez ostatnie 6 miesięcy przed badaniem. Ponadto u wszystkich przebadanych dzieci oszacowano, przy użyciu programu komputerowego DIETA 2, metodą trzydniowych zapisów codziennych diet, średnie dzienne spożycie wybranych składników pokarmowych mogących wywierać wpływ na rozwój układu kostnego. Wykluczono z analizy pacjentów z przewlekłymi chorobami nerek i wątroby, zaburzeniami endokrynologicznymi, chorobami przewodu pokarmowego i nowotworowymi.


Wyniki badań

W tabeli II przedstawiono wartości stężeń metabolitu wątrobowego witaminy D w poszczególnych grupach.

Najliczniejszą grupę stanowiły dzieci z deficytem witaminy D, następnie z suboptymalnym zaopatrzeniem w witaminę D, łącznie u 86,4% (108/125) badanych dzieci wykazano obniżone stężenie 25OHD w surowicy. Jedynie u 13,6% (17/125) pacjentów stężenie witaminy D było prawidłowe.

Na podstawie wywiadów uzyskanych od dzieci i rodziców określono również czas nasłonecznienia dzieci w okresie wiosenno-letnim (od kwietnia do września) i jesienno-zimowym (od października do marca). W analizie uwzględniono liczbę godzin spędzonych na świeżym powietrzu, powierzchnię ciała eksponowaną na promieniowanie słoneczne oraz stosowanie kremów ochronnych z filtrem UV. W okresie wiosenno-letnim dzieci przebywały średnio 10 godzin/tydzień na świeżym powietrzu, eksponowały 64% powierzchni swojego ciała na promienie słoneczne (odsłonięta twarz, przedramiona i podudzia), a 56,8% (71/125) stosowało kremy ochronne na skórę z filtrem UV (≥10 SPF). Natomiast w okresie jesienno-zimowym dzieci z reguły przebywały 5 godzin/tydzień na świeżym powietrzu (dwukrotnie mniej czasu niż wiosną i latem) i eksponowały 9% powierzchni swojego ciała (odsłonięta twarz). Nie wykazano różnic w tym zakresie pomiędzy grupami co do wyżej wymienionych parametrów, a także stężenia 25OHD w poszczególnych grupach nie różniły się istotnie statystycznie w obydwu okresach pomiaru (test ANOVA rang Kruskala-Wallisa: H(1;125)=0,02; p=0,913).

Określono również aktywność ruchową dzieci, biorąc pod uwagę liczbę godzin tygodniowo przypadających u każdego dziecka na zajęcia wychowania fizycznego, dodatkowe zajęcia sportowe pozaszkolne, odrabianie lekcji, czas spędzony biernie przed telewizorem lub sprzętem elektronicznym oraz na „codzienną aktywność domową” (pomoc w utrzymaniu porządku w domu i zrobieniu zakupów, opieka nad psem itp.). U mniej niż połowy przebadanych dzieci, tj. 45,6% (57/125), jedyną aktywnością ruchową w tygodniu były zajęcia wychowania fizycznego i „codzienna aktywność domowa”. Pozostałe 54,4% (68/125) dzieci uczestniczyło w dodatkowych zajęciach sportowych pozaszkolnych, najwięcej z nich uczęszczało na pływalnię (21/68), mniej uprawiało gry zespołowe, tj. piłkę nożną, koszykówkę lub siatkówkę (16/68), oraz zajęcia ogólnorozwojowe, takie jak: taniec, ćwiczenia korekcyjne (12/68). Ocenę aktywności fizycznej w poszczególnych grupach przedstawiono na rycinie 1. 

Należy zaznaczyć, że wszystkie badane dzieci dwukrotnie więcej czasu wolnego spędzały w sposób bierny, bo średnio przez 20 godzin/tydzień odrabiały lekcje, oglądały telewizję czy korzystały z urządzeń multimedialnych (z komputera, tabletu, telefonu komórkowego), natomiast tylko 9 godzin/tydzień dzieci przeznaczały na aktywność fizyczną. Wykazano dodatnią zależność pomiędzy czasem spędzanym przez dzieci biernie przed monitorem telewizora i komputera a liczbą złamań. Ponadto wykazano, że dzieci z grupy 1 przeznaczały na dodatkową aktywność ruchową 0,5 godziny/tydzień, z grupy 3 – 1,5 godziny/tydzień.

Na podstawie przeprowadzonego badania ankietowego u 51,2% (64/125) dzieci stwierdzono występowanie dolegliwości bólowych ze strony układu kostno-stawowego. Największy procent pacjentów zgłaszających bóle dotyczył grupy 2 (stężenie 25OHD 20-30 ng/ml) – 56,8%, następnie grupy 3 (stężenie 25OHD >30 ng/ml) – 52,9%, najmniejszy procent grupy 1 (stężenie 25OHD <20 ng/ml) – 47,9%. Dzieci najczęściej zgłaszały występowanie bólów stawów 54,69% (35/64), kości długich 25,0% (16/64), a współwystępowanie bólów kości i stawów – 20,31% (13/64). 

Spośród wszystkich przebadanych dzieci 42,4% (53/125) przebyło złamanie kości, udokumentowane zdjęciem rentgenowskim w wywiadzie; najczęściej były to złamania kości długich kończyn górnych i dolnych (31/53), natomiast rzadziej złamania kości krótkich rąk, stóp (20/53) i kręgów (2/53). U pacjentów z niższym stężeniem 25OHD w surowicy obserwowano zwiększoną liczbę złamań (ryc. 2). Najczęściej występowały one u dzieci w grupie 2 (25OHD 20-30 ng/ml) – 45,95%, najrzadziej u dzieci w grupie 3 (25OHD >30 ng/ml) – 35,29%. Nie wykazano jednak istotnej statystycznie zależności pomiędzy stężeniem 25OHD a występowaniem bólów kostno-stawowychi złamań.

Na podstawie oceny diety dzieci wykazano znaczne nieprawidłowości w pokryciu zapotrzebowania dobowego na wybrane składniki pokarmowe ważne dla prawidłowego rozwoju i budowy kości. Stwierdzono znaczny niedobór ilości spożywanej witaminy D – dieta pokrywała średnio 24,4% zapotrzebowania dziennego (nie było istotnych różnic między grupami), przy czym niedostateczne spożycie tej witaminy z produktów żywieniowych stwierdzono u 99,2% (124/125) dzieci. Mediana spożycia wapnia wynosiła 743,83 mg/dobę, tj. 67,66% zapotrzebowania dziennego (w grupie 1 i 2 spożycie wapnia było niższe niż w grupie 3, różnice nie były jednak istotne statystycznie). Wśród wszystkich dzieci wykazano nadmierne spożycie fosforu – mediana jego spożycia wynosiła 1275,94 mg/dobę, tj. 158,7% zapotrzebowania dobowego (w grupie 2 i 3 spożycie fosforu było wyższe niż w grupie 1, różnica ta nie była istotna statystycznie). Ponadto u badanych dzieci stwierdzono, że spożycie białka przekraczało dobowe zapotrzebowanie prawie dwukrotnie, a sodu siedmiokrotnie. Nadmierne spożycie sodu dotyczyło wszystkich 125 badanych dzieci, a u 115 spośród nich dodatkowo obserwowano nadmierne spożycie fosforu. Mediana spożycia magnezu wynosiła 280,92 mg/dobę, tj. 103,48% zapotrzebowania dziennego. W tabeli III przedstawiono spożycie wybranych składników diety oraz procentowe pokrycie dobowego zapotrzebowania u badanych dzieci z uwzględnieniem podziału na grupy 1–3.

Poddano także analizie wpływ spożycia ryb na ilość uzyskanej w ten sposób witaminy D. Dzieci często spożywające ryby (nawet ≥3x/tydzień) miały wyższą wartość mediany witaminy D uzyskanej z diety aniżeli dzieci, które w ogóle ich nie jadły – odpowiednio: 2,47 (IQR:1,71–3,41) µg/dobę vs 2,19 (IQR:1,56–2,91) µg/dobę (różnica ta nie była jednak istotna statystycznie). Oceniając stężenie 25OHD, poczyniono podobne spostrzeżenia, a zatem u pacjentów, których dieta obfitowała w ryby, uzyskano tylko nieznacznie wyższą medianę stężenia 25OHD w surowicy w porównaniu do pacjentów, którzy ich w swoim jadłospisie nie posiadali – odpowiednio: 18,85 (IQR:14,9–26,2)ng/ml vs 18,60 (IQR:13,4–21,4) ng/ml (różnica nie istotna statystycznie).

Spośród danych dotyczących diety stosowanej przez pacjentów zaobserwowano, iż większe spożycie przez dzieci witaminy D w produktach spożywczych koreluje negatywnie z występowaniem bólów kostno-stawowych oraz częstymi infekcjami dróg oddechowych. Oznaczać to może, że u dzieci, które spożywają większą ilość witaminy D, rzadziej występują bóle kostno-stawowe i rzadziej zdarzają się infekcje układu oddechowego. Podobnie negatywną zależność uzyskano w odniesieniu do spożycia wapnia i fosforu w pokarmach a występowania/częstości infekcji dróg oddechowych przebytych w ciągu ostatniego roku. Natomiast nie wykazano podobnej korelacji pomiędzy stężeniem 25OHD w surowicy a występowaniem bólów kostno-stawowych i infekcji dróg oddechowych oraz ich częstością.

Jedynie 40% (50/125) dzieci przyjmowało w okresie ostatnich 6 miesięcy przed badaniem suplementy diety zawierające w swoim składzie witaminę D (głównie tran, witaminę D, witaminę D z wapniem). 46% (23/50) dzieci otrzymywało preparat witaminy D w dawce zgodnej z Wytycznymi Suplementacji Witaminą D dla Europy Środkowej, tj. 600–1000 IU/dobę, pozostałe 54% (27/50) dzieci otrzymywało ją w dawce poniżej ustalonych zaleceń, tj. 200–500 IU/dobę. Prowadzona suplementacja witaminą D w ostatnich 6 miesiącach miała korzystny wpływ na uzyskanie wyższych stężeń 25OHD w surowicy, gdyż obserwowano istotną statystycznie dodatnią korelację pomiędzy tymi parametrami (R=0,232; p=0,008). Natomiast aż 60% (75/125) dzieci nie przyjmowało żadnych preparatów witaminy D, niezależnie od pory roku, w której zgłaszały się na badanie. 


Dyskusja

Odpowiednie stężenie witaminy D w organizmie jest czynnikiem warunkującym właściwy metabolizm i mineralizację, a tym samym prawidłowy rozwój kości, co prowadzi do osiągnięcia optymalnej szczytowej masy kostnej [17]. Deficyt witaminy D w aspekcie jej działania plejotropowego postrzegany jest jako czynnik ryzyka wielu chorób.

W przeprowadzonej pracy najliczniejszą grupę reprezentowały dzieci z deficytem witaminy D, następnie z suboptymalnym zaopatrzeniem w tę witaminę. Jedynie u 13,6% pacjentów stężenie witaminy D było prawidłowe, co potwierdza powszechną opinię, że niedobory tej witaminy wśród dzieci pomiędzy 9 a 13 r.ż. są duże i stanowią poważny problem kliniczny. Nie wykazaliśmy istotnego wpływu pory roku, w której badano stężenie u dzieci 25OHD w surowicy, co oznacza, że niedobór tej witaminy występuje niezależnie od pory, w której przeprowadzono badania. 

Najbardziej efektywna synteza witaminy D w skórze możliwa jest w okresie od kwietnia do września, w godzinach okołopołudniowych, kiedy zazwyczaj odbywają się lekcje w szkole. Jedynie w okresie wakacyjnym (lipiec–sierpień) dzieci mogą aktywnie spędzać czas na wolnym powietrzu i występują wtedy optymalne warunki pogodowe do syntezy skórnej witaminy D. Duży wpływ ma jednak również stopień zachmurzenia, gdyż w Polsce zdarzają się okresowo bardzo chłodne, deszczowe dni bez słońca, nawet w okresie kalendarzowego lata. W niniejszym badaniu nie wykazano wpływu czasu badania (pory roku) na stężenie 25OHD w surowicy u dzieci. Zarówno w okresie wiosenno-letnim, jak i w okresie jesienno-zimowym występowały obniżone wartości stężeń metabolitu wątrobowego witaminy D poniżej 20 ng/ml. Fakt, iż nie wykazaliśmy zróżnicowania wartości stężeń witaminy D w surowicy w zależności od pory roku, należy tłumaczyć przede wszystkim małą możliwością wykorzystania ekspozycji słonecznej przy braku suplementacji i podaży witaminy D z dietą.

Aktywność ruchowa jest ważnym czynnikiem wpływającym na rozwój układu kostnego. W przeprowadzonych badaniach stwierdziliśmy, że wszystkie dzieci dwukrotnie więcej czasu wolnego spędzają w sposób bierny niż aktywny. Jedynie 54,4% dzieci brało udział w dodatkowych zajęciach sportowych, najczęściej uczęszczały na pływalnię lub uczestniczyły w grach zespołowych, w zajęciach tanecznych czy gimnastyce korekcyjnej. Należy podkreślić także fakt, że dzieci z deficytem witaminy D (grupa 1) przeznaczały na dodatkową aktywność fizyczną 3 razy mniej czasu niż te z prawidłowym jej stężeniem (grupa 3). 

Wielu badaczy podkreśla fakt, że przez regularną aktywność fizyczną w okresie intensywnego wzrostu dzieci można zwiększyć szczytową masę kostną. W badaniu Gustavsson i wsp. przedstawiono wpływ różnych typów ćwiczeń na budowę masy kostnej podczas 3-letnich obserwacji chłopców w wieku 16–19 lat. Wszyscy młodzi sportowcy uzyskali wyższą gęstość mineralną kości w porównaniu do grupy kontrolnej. Dowodzi to, że ćwiczenia, w których konieczne są gwałtowna zmiana kierunku biegu, przyspieszenie i zatrzymanie, zwiększają znacznie przyrost masy kostnej [18]. Ostatnie doniesienia opisują również korzystne działanie aktywności fizycznej u dzieci na chrząstkę stawową. Badania te dowodzą, że aktywność sportowa o średniej intensywności ma pozytywny wpływ na grubość chrząstki i jej przyrosty u dzieci uprawiających sport. Co więcej, udowodniono, że brak aktywności fizycznej ma negatywny wpływ na rozwój chrząstki, która pozytywnie reaguje na obciążenia mechaniczne, podobnie jak kość [19]

Jak wynika z przeprowadzonych przez nas obserwacji, badane dzieci za mało czasu przeznaczają na aktywność fizyczną, która stymuluje przyrost masy kostnej, prowadzi do wyższej szczytowej masy kostnej, a także obniża ryzyko złamań, zwłaszcza w przyszłości. Grubsza chrząstka stawowa, osiągnięta dzięki aktywności fizycznej w dzieciństwie, zmniejsza ryzyko wczesnej choroby zwyrodnieniowej stawów. Czas przeznaczony na ćwiczenia fizyczne wiąże się z reguły z dłuższym przebywanie na świeżym powietrzu, co korzystnie wpływa na syntezę skórną witaminy D.

W piśmiennictwie występują próby odpowiedzi na pytanie, czy niedobór witaminy D może wywoływać dolegliwości bólowe układu kostno-stawowego. W niniejszym badaniu ponad połowa dzieci (51,2%) zgłosiła występowanie bólów kostno-stawowych, przy czym największy procent pacjentów zgłaszających te dolegliwości odnotowano u dzieci ze stężeniem 25OHD 20–30 ng/ml (grupa 2). W badaniu Park i wsp. przeanalizowano zależność pomiędzy współwystępowaniem niedoboru witaminy D i niespecyficznych bólów kończyn dolnych u 140 koreańskich dzieci. U wszystkich dzieci oznaczono stężenie metabolitu wątrobowego witaminy D, uzyskując następujące wartości: u 57,1% dzieci 25OHD <20 ng/ml, u 37,9% dzieci wartości 25OHD od 20 do 30 ng/ml, a u 5% 25OHD >30 ng/ml. Najczęściej pacjenci ci zgłaszali się z powodu dolegliwości w okresie jesienno-zimowym (70% dzieci), zdecydowanie rzadziej w okresie wiosenno-letnim (30%). Autorzy tej publikacji wykazali występowanie dodatniej zależności pomiędzy deficytem witaminy D a obecnością bólów kostno-stawowych u dzieci [20]. Wysoka częstość pojawiania się owych dolegliwości w okresie jesienno-zimowym może potwierdzać wpływ czynników sezonowych, tj. pory roku, czasu trwania dnia i ekspozycji, na promieniowanie słoneczne oraz szerokości geograficznej na występowanie dolegliwości bólowych układu kostno-stawowego, z czym należy łączyć deficyt witaminy D. Jednym z mechanizmów tłumaczenia omawianych dolegliwości przez przytoczonych autorów może być przewaga stanu katabolicznego kości (stan zapalny) i słaba mineralizacja macierzy kostnej, co prowadzi do gromadzenia w niej wody, jej rozszerzania się i ucisków na okostną, czego objawem są bóle [21]. Inne badania sugerują natomiast zależność pomiędzy deficytem witaminy D a obniżoną siłą mięśniową, uznaną za przyczynę występowania tych dolegliwości [22,23]

Wśród naszych pacjentów ponad połowa zgłaszała występowanie bólów kostno-stawowych. Nie stwierdziliśmy istotnej statystycznie zależności pomiędzy stężeniem metabolitu wątrobowego witaminy D a występowaniem dolegliwości w poszczególnych grupach. Wykazaliśmy ujemną, istotną statystycznie zależność pomiędzy ilością witaminy D dostarczanej do organizmu z pokarmów a występowaniem bólów (p=0,01). Oznacza to że dzieci, których dieta bogata była w tę witaminę, bardzo rzadko odczuwały bóle kostno-stawowe. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa i wyników badania własnego można stwierdzić, że etiologia bólów wzrostowych jest wieloczynnikowa, a stopień niedoboru witaminy D może być jedynie czynnikiem wyzwalającym ich kliniczne pojawienie się. Jednak dzieci zgłaszające bóle kostno-stawowe powinny mieć oznaczone stężenie metabolitu wątrobowego witaminy D, a w przypadku jego niedoboru wprowadzone leczenie farmakologiczne, a także poszerzenie diety o pokarmy bogate w witaminę D. W ten sposób zostanie wykluczony jeden z czynników mogących wywoływać takie dolegliwości.

42,4% dzieci uczestniczących w niniejszym badaniu przebyło złamanie kości udokumentowane zdjęciem rentgenowskim. U pacjentów z niższym stężeniem 25OHD w surowicy obserwowano zwiększoną częstość i liczbę złamań. Dzieci najczęściej przebyły złamania kości długich kończyn górnych i dolnych, rzadziej złamania kości krótkich rąk i stóp. Natomiast wykazaliśmy istotne statystycznie, dodatnie zależności pomiędzy dostarczonym z dietą fosforem a występowaniem złamań. Oznaczać to mogłoby, że pokarmy obfitujące w fosfor przyczyniają się do zwiększonego jego wchłaniania w przewodzie pokarmowym, wyższych stężeń tego jonu w surowicy, a to predysponować może do złamań. 

Publikacje opisujące stan zaopatrzenia organizmu w witaminę D u dzieci ze złamaniami kości nie są liczne. Wśród nich jest badanie James i wsp., analizujące współwystępowanie niedoboru witaminy D u dzieci ze złamaniem kości kończyny górnej niezależnie od mechanizmu urazu (złamanie niskoenergetyczne/wysokoenergetyczne). Spośród 181 pacjentów stężenie 25OHD <20 ng/ml stwierdzono u 24%, u 41% wynosiło ono 20–32 ng/ml, a 35% uzyskało stężenie 25OHD ≥32 ng/ml. Nie wykazano znamiennej korelacji pomiędzy stężeniem witaminy D a rodzajem mechanizmu urazu, doprowadzającym do złamania [24]. Z kolei Thompson i wsp. oceniali wpływ niedoboru witaminy D na ryzyko złamań wśród amerykańskich dzieci w wieku 2–14 lat z aglomeracji miejskiej, które podzielono na dwie grupy 60-osobowe: dzieci po złamaniach, wymagające znieczulenia do stabilizacji odłamów złamania i grupie kontrolnej bez złamań w wywiadzie. Na podstawie wyników tych badań stwierdzono, że dzieci z niższym stężeniem witaminy D wykazują większe ryzyko złamań, niejednokrotnie wymagają znieczulenia celem nastawienia odłamów kostnych; zalecono również rutynowe oznaczanie witaminy D w przypadku złamań kości u dzieci [25]. Podobne wnioski opublikowali inni badacze, którzy uważają utrzymywanie się niedoboru witaminy D za czynnik ryzyka złamań kości [26]

Złamania w okresie dzieciństwa mają wieloczynnikowe podłoże i praktycznie niemożliwe jest wychwycenie jednego istotnego czynnika przyczynowego. Jednak dzieci z niskim stężenie witaminy D wykazują większą predyspozycję do złamań. Im większy niedobór 25OHD w surowicy, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia poważniejszych złamań, które wymagają zaopatrzenia inwazyjnymi metodami ortopedycznymi. Dlatego wielokrotne złamania kości lub przebycie złamania niskoenergetycznego przez dziecko powinny być wskazaniem do oznaczenia stężenia witaminy D i wykluczenia obniżonej gęstości mineralnej kości w badaniu densytometrycznym. 

W wielu publikacjach szeroko opisywany jest wpływ witaminy D na system immunologiczny oraz współwystępowanie niedoboru witaminy D ze zwiększonym ryzykiem i ciężkością infekcji, zwłaszcza dróg oddechowych [27]. Wśród pacjentów uczestniczących w naszym badaniu wykazaliśmy, że większe spożycie witaminy D z posiłkami negatywnie koreluje z występowaniem oraz częstością infekcji dróg oddechowych, czyli u dzieci które spożywały pokarmy obfitujące w tę witaminę, rzadziej rozwijały się objawowe infekcje dróg oddechowych, wymagające stosowania leków oraz porady lekarskiej. Organizm przy udziale witaminy D i komórek zawierających jej receptor, m.in. makrofagi, wytwarza katelicydynę, białko które zapobiega namnażaniu się bakterii: Mycobakterium tuberculosis [28], Streptococcus grupy A, Pseudomonasaeruginosa [29], Bordetella bronchiseptica [30]. Z kolei w badaniu Camargo i wsp. udowodniono, że deficyt witaminy D u noworodków wiąże się ze zwiększoną częstotliwością infekcji dróg oddechowych w okresie trzech pierwszych miesięcy życia oraz epizodów duszności z obturacją do piątego roku życia [31]. Z powyższych publikacji można by wnioskować, że odpowiednie zaopatrzenie organizmu w witaminę D (w tym dietę w nią bogatą) uchroni dziecko przed wystąpieniem poważnych infekcji dróg oddechowych wymagających hospitalizacji. 

Na podstawie oceny racji pokarmowych u dzieci uczestniczących w naszym badaniu wykazano niedobór ilości spożywanej witaminy D w diecie – mediana spożycia witaminy D 2,44 µg/dobę, co stanowiło ok. 24,4% zalecanego dziennego zapotrzebowania. Wynik ten dobrze obrazuje ogólnie występującą tendencję w kraju i za granicą niskiego spożycia przez dzieci witaminy D z pokarmami. W badaniu Szczepańskiej i wsp., w którym analizowano dietę u warszawskich chłopców w wieku 13–15 lat ze szkoły sportowej, wyliczono średnie spożycie witaminy D na 3,2 µg/dobę [32]. Niewystarczające spożycie witaminy D wykazano również w projekcie przeprowadzonym w dziewięciu europejskich krajach: Belgii, Danii, Francji, Polsce, Hiszpanii, Holandii, Wielkiej Brytanii, Niemczech i Serbii, w którym średnie spożycie tej witaminy w niesuplementowanej witaminą D diecie u chłopców w wieku 11–17 lat było niskie: od 1,9 µg/dobę we Francji do 4,8 µg/dobę w Polsce [33]

Do innych zaburzeń w analizie diety u badanych przez nas dzieci, które mają istotny wpływ na kształtowanie gospodarki wapniowo-fosforanowej, zaliczamy nieprawidłowe spożycie wapnia, fosforu, sodu i białka w porównaniu do zapotrzebowania. Mediana spożycia wapnia wynosiła 743,83 mg/dobę, co stanowiło 67,66 % zapotrzebowania dziennego (RDA) (dzieci ze stężeniem 25OHD ≤30 ng/ml spożywały mniejszą ilość wapnia aniżeli te z prawidłowym stężeniem 25OHD). Jednak jednocześnie stwierdzono nadmierne spożycie fosforu, którego mediana wynosiła 1275,94 mg/dobę, tj. 158,7% RDA, co jest powszechnie uznawane za niekorzystne zjawisko, gdyż obniża ilość wapnia wchłanianego w jelitach, a tym samym wbudowywanego do kości. Na ilość wapnia wchłanianego w jelicie oraz wydalanego z nerkami wpływają wielkości spożywanego białka i sodu. U badanych dzieci wykazano, że spożycie białka przekraczało dobowe zapotrzebowanie prawie dwukrotnie, a sodu siedmiokrotnie. W opinii wielu autorów nadmierne spożycie sodu i białka nasila ucieczkę wapnia (wraz z wydalanymi jonami sodu) z moczem, pobudza wydzielanie parathormonu przez przytarczyce i zwiększa resorpcję kości, również przez zakwaszanie organizmu związanego z nadmiarem reszt siarkowych z białka [34]. Z drugiej strony dowiedziono, że prawidłowe, ale nie nadmierne zaopatrzenie w białko jest istotne w czasie wzrostu kości oraz warunkuje utrzymanie prawidłowej masy kostnej w wieku późniejszym [35]

Powyższe odchylenia w analizie diety wpisują się w ogólnie występujący trend w nawykach żywieniowych dzieci, prezentowany w piśmiennictwie. Dzieci polskie wypadają gorzej na tle swoich rówieśników z innych krajów europejskich, np. w grupie chłopców w wieku 11–17 lat średnie spożycie wapnia w Polsce wynosi 742 mg/dobę, a w Niemczech 1487 mg/dobę [33]. Niedobór witaminy D i wapnia w diecie u dzieci w wieku szkolnym i nastolatków jest konsekwencją mniejszego spożycia produktów mlecznych oraz ryb. Ogólnie wraz z wiekiem ulegają zmianie nawyki żywieniowe, dzieci ograniczają spożycie czystego mleka na rzecz mleka smakowego i przetworów mlecznych – są to głównie jogurty, desery mleczne, kremowe serki smakowe oraz sery dojrzewające, które oprócz wapnia są źródłem tłuszczów nasyconych, fosforu i węglowodanów [36]. Dzieci, a także dorośli, niechętnie spożywają także ryby i owoce morza, jaja, grzyby oraz wątróbkę. W badaniu Malesy-Ciećwierz i wsp., analizującym spożycie ryb w ogólnej populacji, wykazano, że średnie spożycie ryb w Polsce wynosi 6,4 kg/rok na jedną osobę, co odpowiada ok. 320 µg/rok witaminy D, czyli średnie dobowe spożycie tej witaminy z ryb obliczono na 0,9 µg/dobę. Dane z Polski porównano do Finlandii, gdzie średnie spożycie witaminy D pochodzącej z ryb wyliczono na 5,9 µg/dobę dla kobiet i 6,8 µg/dobę dla mężczyzn [37]

Większość (81,6%) dzieci uczestniczących w naszym badaniu podała, że w ich diecie są obecne ryby. Obserwowaliśmy różnice w ilości witaminy D uzyskanej z diety pomiędzy dziećmi, które zgłaszały częste spożywanie ryb (nawet ≥3x/tydzień), a które w ogóle ich nie spożywały. Z kolei u pacjentów, u których dieta obfitowała w ryby, stwierdziliśmy wyższe stężenia 25OHD w porównaniu do pacjentów z dietą bez ryb. Podobne wyniki zostały opublikowane na podstawie oceny nawyków żywieniowych u dzieci w wieku 7–9 lat uczęszczających do szkół podstawowych w Lublinie i Świdniku. W badaniu tym 43,1% dzieci spożywało ryby 1 raz/tydzień, ale tylko 20% spożywało ryby ≥2/tydzień [38]. Ponadto w naszym badaniu wykazaliśmy korzystny wpływ stosowania suplementacji witaminą D przez ostatnie 6 miesięcy na jej stężenie w surowicy, czyli 40% dzieci stosujących preparaty tranu, witaminy D lub wielowitaminowe osiągnęło wyższe stężenia 25OHD w surowicy. Jednak 60% dzieci nie przyjmowało żadnych preparatów witaminy D, niezależnie od pory roku, w której zgłaszały się do badania, co świadczy o nieprzestrzeganiu najnowszych Wytycznych suplementacji witaminą D dla Europy Środkowej [15]

W pracach szeregu autorów opisywany jest pozytywny wpływ podaży witaminy D na stężenie 25OHD w surowicy, zwłaszcza gdy wyjściowo stwierdzono jej niedobór [39]. W badaniu Michałus i wsp., w którym oceniano stan zaopatrzenia w witaminę D dzieci zdrowych w wieku szkolnym mieszkających w Łodzi w okresie „po zimie” (marzec/kwiecień), wykazano niedobór 25OHD u prawie 80% dzieci. Około 47% rodziców lub opiekunów tych dzieci podało w badaniu ankietowym, że nie uzyskali żadnych informacji o zasadach profilaktyki niedoboru witaminy D od lekarza rodzinnego i pediatry, a jedynie 52% było poinformowanych w czasie wizyty lekarskiej o takiej konieczności [40]. Podobne obserwacje poczynili inni autorzy, którzy tłumaczą niski wskaźnik przyjmowania leków (compliance) brakiem dostatecznej wiedzy, trudnościami w dostępie do informacji, brakiem szkoleń oraz motywacji do przepisywania i stosowania leków o udowodnionym działaniu profilaktycznym przez lekarzy pierwszego kontaktu, a także koniecznością długotrwałego podawania leku i obawą rodziców przed działaniami niepożądanymi u dzieci [41–43].


Podsumowanie

Analizując informacje uzyskane z wywiadów, które mogłyby mieć wpływ na stężenie witaminy D w surowicy, nie wykazano w niniejszej pracy korelacji istotnych statystycznie. Niemniej u dzieci z niedoborem tej witaminy stwierdzono częstsze występowanie bólów kostno-stawowych i złamań kości, obniżoną aktywność fizyczną, co łączyło się z mniejszym spożyciem ryb w diecie; wyniki tych badań wskazały na tendencję do takich zależności. Na podstawie oceny diety dzieci wykazano znaczne nieprawidłowości w pokryciu zapotrzebowania dobowego na wybrane składniki pokarmowe ważne dla prawidłowego rozwoju i budowy kości – zbyt niskie spożycie witaminy D i wapnia, a przyjmowanie produktów obfitujących w fosfor, sód i białko.


Wnioski

1. Do niedoboru witaminy D u badanych dzieci mogłyby przyczynić się także takie zachowania, jak wybitnie ograniczona aktywność ruchowa i zbyt krótki czas przebywania na świeżym powietrzu.

2. Obniżone spożycie pokarmów zawierających wapń i witaminę D oraz brak suplementacji jej preparatami należy uznać za ważną przyczynę niedoboru witaminy D w badanej grupie dzieci.

3. Przeprowadzone badania dowodzą konieczności uwzględnienia w diecie dzieci składników niezbędnych do prawidłowego rozwoju kośćca oraz stanowią podstawę do ścisłego wdrażania zaleceń profilaktyki niedoboru witaminy D.

4. Wielokrotne złamania kości lub przebycie złamania niskoenergetycznego u dziecka są wskazaniem do oznaczenie stężenia witaminy D, a więc wykluczenia lub potwierdzenia jej niedoboru.

Badanie finansowane z działalności statutowej Kliniki Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości nr 503/1-090-02/503-11-001


Piśmiennictwo

1. Holick M.F.: Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J. Clin. Invest., 2006:116, 2062-2072.

2. Cannell J.J., Hollis B.W.: Use of vitamin D in clinical practice. Altern. Med. Rev., 2008:13(1), 6-20.

3. DeLuca H.F.: Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am. J. Clin. Nutr., 2004:80, 1689S-1696S.

4. Ramagopalan S.V,, Heger A., Berlanga A.J. at al: A ChIP-seq defined genome-wide map of vitamin D receptor binding: associations with disease and evolution. Genome Res., 2010:20(10), 1352-1360.

5. Armas L.A., Dowell S., Akhter M. et al.: Ultraviolet-B radiation increases serum 25-hydroxyvitamin D levels: the effect of UVB dose and skin color. J. Am. Acad. Dermatol., 2007:57(4), 588-593.

6. Holick M.F.: Vitamin D deficiency. N. Eng. J. Med., 2007:357, 266-281.

7. Pojsupap S., Iliriani K., Sampaio T.Z. et al.: Efficacy of high-dose vitamin D in pediatric asthma: a systematic review and meta-analysis. J. Asthma., 2015:52(4), 382-390.

8. Ulitsky A., Ananthakrishnan A.N., Naik A. et al.:Vitamin D deficiency in patients with inflammatory bowel disease: association with disease activity and quality of life. JPEN J. Parenter Enteral Nutr., 2011:35(3), 308-316.

9. Kim G., Bae J.H.: Vitamin D and atopic dermatitis: A systematic review and meta-analysis. Nutrition, 2016:32(9), 913-920.

10. Hyppönen E., Läärä E., Reunanen A. et al.: Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet, 2001:358(9292), 1500-1503.

11. Holick M.F.: Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am. J. Clin. Nutr., 2004:80(6 Suppl), 1678S-1688S.

12. Lorenc R.S., Kaczmarewicz E., Kryśkiewicz E. et al.: Zasady suplementacji i standardy oceny zaopatrzenia organizmu w witaminę D w świetle jej działania plejotropowego. Standardy Medyczne/Pediatria, 2012:9, 595-604.

13. Chlebna-Sokół D., Golec J., Karalus J.: Suplementacja witaminy D u dzieci i młodzieży w Polsce. Standardy Medyczne/Pediatria, 2012:9, 701-704.

14. Płudowski P., Grant W.B., Bhattoa H.P. et al.: Vitamin D status in Central Europe. Int. J. Endocrinol., 2014:2014, 589587.

15. Płudowski P., Karczmarewicz E., Bayer M. et al.: Wytyczne suplementacji witaminą D dla Europy Środkowej: Rekomendowane dawki witaminy D dla populacji zdrowej oraz dla grup ryzyka deficytu witaminy D. Endokrynol. Pol., 2013:64(4), 319-327.

16. Kułaga Z., Różdżyńska-Świątkowska A., Grajda A. et al.: Siatki centylowe dla oceny wzrastania i stanu odżywienia polskich dzieci i młodzieży od urodzenia do 18 roku życia. Standardy Medyczne/Pediatria, 2015:1, 119-135.

17. Heaney R.P., Abrams S., Dawson-Hughes B. et al.: Peak bone mass. Osteoporos Int., 2000:11(12), 985-1009.

18. Gustavsson A., Thorsen K., Nordström P.: A 3-year longitudinal study of the effect of physical activity on the accrual of bone mineral density in healthy adolescent males. Calcif Tissue Int., 2003:73(2), 108-114.

19. Jones G., Bennell K., Cicuttini F.M.: Effect of physical activity on cartilage development in healthy kids. Br. J. Sports Med.. 2003:37(5), 382-383.

20. Park M.J., Lee J., Lee J.K. et al.: Prevalence of Vitamin D Deficiency in Korean Children Presenting with Nonspecific Lower-Extremity Pain. Yonsei Med. J., 2015:56(5), 1384-1388. 

21. McNally J.D., Matheson L.A., Rosenberg A.M.: Epidemiologic considerations in unexplained pediatric arthralgia: the role of season, school, and stress. J. Rheumatol., 2009:36(2), 427-433.

22. Ward K.A., Das G., Berry J.L. et al.: Vitamin D status and muscle function in post-menarchal adolescent girls. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009:94(2), 559-563. 

23. Vehapoglu A., Turel O., Turkmen S. et al.: Are Growing Pains Related to Vitamin D Deficiency? Efficacy of Vitamin D Therapy for Resolution of Symptoms. Med. Princ. Pract., 2015:24(4), 332-338. 

24. James J.R., Massey P.A., Hollister A.M. et al.:Prevalence of hypovitaminosis D among children with upper extremity fractures. J. Pediatr. Orthop., 2013:33(2), 159-162.

25. Thompson R.M., Dean D.M., Goldberg S. et al.:Vitamin D Insufficiency and Fracture Risk in Urban Children. J. Pediatr. Orthop., 2015:Nov 16.

26. Minkowitz B., Cerame B., Poletick E. et al.: Morris-Essex Pediatric Bone Health Group. Low Vitamin D Levels are Associated with Need for Surgical Correction of Pediatric Fractures. J. Pediatr. Orthop., 2015:Jun 30.

27. Gunville C.F., Mourani P.M., Ginde A.A.: The role of vitamin D in prevention and treatment of infection. Inflamm. Allergy Drug Targets, 2013:12(4), 239-245.

28. Sato E., Imafuku S., Ishii K. et al.: Vitamin D-dependent cathelicidin inhibits Mycobacterium marinum infection in human monocytic cells. J. Dermatol. Sci., 2013:70(3), 166-172.

29. van der Does A.M., Bergman P., Agerberth B. et al.: Induction of the human cathelicidin LL-37 as a novel treatment against bacterial infections. J. Leukoc. Biol., 2012:92(4), 735-742.

30. Yim S., Dhawan P., Ragunath C. et al.: Induction of cathelicidin in normal and CF bronchial epithelial cells by 1,25-dihydroxyvitamin D(3). J. Cyst. Fibros,. 2007:30,6(6), 403-410.

31. Camargo C.A. Jr, Ingham T., Wickens K. et al.: New Zealand Asthma and Allergy Cohort Study Group. Cord-blood 25-hydroxyvitamin D levels and risk of respiratory infection, wheezing, and asthma. Pediatrics, 2011:127(1), e180-187. 

32. Szczepańska B., Malczewska-Lenczowska J., Wajszczyk B.: Evaluation of dietary intake of vitamins and minerals in 13-15-years-old boys from a sport school in Warsaw. Rocz. Państw. Zakł. Hig., 2016:67(1), 59-68.

33. Mensink G.B., Fletcher R., Gurinovic M. et al.: Mapping low intake of micrinutrients across Europe. Br. J. Nutr., 2013:110(4), 755-773. 

34. Prentice A., Schoenmakers I., Laskey M.A. et al.: Nutrition and bone growth and development. Proc. Nutr. Soc., 2006:65(4), 348-360.

35. Chlebna-Sokół D., Kiliańska A., Kulińska-Szukalska K. et al.: Zdrowe kości. Uwarunkowania rozwoju masy kostnej u dzieci łódzkich w wieku szkolnym. Wyd. Ankal, Łódź 2007.

36. Kostecka M.: Frequency of consumption of foods rich in calcium and vitamin D among school-age children. Rocz. Państw. Zakł. Hig., 2016:67(1), 23-30.

37. Malesa-Ciećwierz M., Usydus Z.: Vitamin D: can fish food-based solutions be used for reduction of vitamin D deficiency in Poland? Nutrition, 2015:31(1), 187-192. 

38. Kostecka M.: Frequency of consumption of foods rich in calcium and vitamin D among school-age children. Rocz. Państw. Zakł. Hig., 2016:67(1), 23-30.

39. Rajakumar K., Moore C.G., Yabes J. et al.: Effect of Vitamin D3 Supplementation in Black and in White Children: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2015:100(8), 3183-3192.

40. Michałus I., Fijałkowski B., Łupińska A. et al.: Ocena stanu zaopatrzenia w witaminę D dzieci łódzkich w wieku 9-15 lat. Przegląd Pediatryczny, 2013:43(2), 74-81.

41. Metson D.: Should GPs be prescribing more vitamin D? Br. J. Gen. Pract., 2005:55(521), 966.

42. Mytton J., Oakley G.: Vitamin D supplementation needs consistent and planned approach. Br. J. Gen. Pract., 2006:56(525), 302.

43. Sewerynek E., Dąbrowska K., Skowrońska-Jóźwiak E. et al.: Compliance with alendronate 10 treatment in elderly women with postmenopausal osteoporosis. Endokrynol. Pol., 2009:60(2), 76-81.

szukanie zaawansowane »

Podobne artykuły

...

Wpływ czynników środowiskowych na występowanie otyłości u dzieci do ...

Aktywność fizyczna dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 ...

Występowanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej i lipidowej u dzieci ...

polski | english | Logowanie
ISSN: 1730-0282
e-ISSN: 1898-9373
TOWARZYSTWO|CZASOPISMO|REDAKCJA|REGULAMIN|PRENUMERATA|KONKURS|KONTAKT