Endokrynol. Ped. 2015.14.4.53:49-52
DOI: 10.18544/EP-01.14.04.1631
Tłuszczowe obumieranie skóry u pacjentki z cukrzycą typu 1
Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Słowa kluczowe:
tłuszczowe obumieranie skóry, mikroangiopatia skóry, cukrzyca typu 1
Streszczenie
Wstęp. Jednym z powikłań cukrzycy, głównie typu 2, jest mikroangiopatia skóry. Może ona przybierać postać tłuszczowego obumierania skóry (necrobiosis lipoidica diabeticorum). Opis przypadku. U dziewczynki lat 12 i 6 mies., chorującej na cukrzycę typu 1 od 6 lat, kilka miesięcy po rozpoznaniu cukrzycy na powierzchni wyprostnej obu podudzi pojawiły się zmiany skórne odpowiadające swym wyglądem tłuszczowemu obumieraniu skóry. U dziewczynki stwierdzano przewlekle podwyższone glikemie, poza krótkotrwałym okresem poprawy wyrównania metabolicznego w okresie remisji. Wraz z upływem czasu zmiany skórne nasiliły się i powiększyły. Stosowane leki miejscowe dawały nieznaczną poprawę. Najlepsze efekty obserwowano przy poprawie wyrównania metabolicznego. U dziewczynki nie stwierdzono innych powikłań o charakterze mikroangiopatii, takich jak retinopatia lub nefropatia cukrzycowa. Wnioski. 1. Zmiany skórne o charakterze necrobiosis lipoidica diabeticorum mogą wyprzedzać pojawienie się innych powikłań mikroangiopatycznych. 2. Pacjenci z mikroangiopatią skórną wymagają wzmożonej czujności w zakresie innych powikłań cukrzycowych. 3. Poprawa wyrównania metabolicznego cukrzycy przynosi zmniejszenie nasilenia zmian skórnych.
Wstęp
Cukrzyca jest chorobą ogólnoustrojową związaną z zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek w wyniku bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny.Wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów. Do wielonarządowych powikłań cukrzycy należą również zmiany skórne. Charakteryzują się one dużą różnorodnością. Skóra jest narządem bogatym w białka tkanki łącznej, które w wyniku procesu nieenzymatycznej glikacji ulegają uszkodzeniu, co prowadzi między innymi do rozwoju powikłań cukrzycowych o charakterze mikroangiopatii i zwyrodnienia włókien tkanki łącznej. Zmiany o charakterze mikroangiopatii obejmują powierzchowne naczynia włosowate, tętniczki i żyłki. W wyniku odkładania się glikoprotein w ścianach naczyń oraz wtórnego gromadzenia się komórek tłuszczowych w obrębie uszkodzonego kolagenu dochodzi do pogrubienia i zwężenia światła naczyń. Tłuszczowe obumieranie skóry (necrobiosis lipoidica diabeticorum, NLD) jest chorobą rzadką, związaną głównie z cukrzycą typu 2, należy do grupy dermatoz ziarniniakowych prowadzących do uszkodzenia włókien kolagenowych i zaniku skóry. Na skórze pojawiają się dobrze odgraniczone, naciekowe ogniska o lekko żółtawym zabarwieniu z widocznym zanikiem w części centralnej, następnie rozwija się brzeżna strefa zmienionej zapalnie skóry i centralna strefa martwicy podatna na uszkodzenia i rozwój owrzodzeń. Typowe dla tej dermatozy wykwity lokalizują się głównie na skórze wyprostnej powierzchni podudzi [1–3].
Opis przypadku
Dziewczynka lat 12 i 6 mies., chorująca na cukrzycę typu 1 od 6 lat, kilka miesięcy po rozpoznaniu choroby zgłosiła się ze zmianami martwiczymi na przedniej powierzchni obu podudzi.W momencie rozpoznania cukrzycy poziom HbA1c wynosił 17,67%, stężenie cholesterolu całkowitego 189 mg/dl, cholesterolu HDL 27 mg/dl (14,25%), cholesterolu LDL 92 mg/dl (85,75%), trójglicerydów 447 mg/dl. Poza krótkotrwałym (ok. 3-miesięcznym) okresem poprawy wyrównania metabolicznego, związanym z remisją, u dziewczynki stwierdzano przewlekle podwyższone glikemie, co odzwierciedlał poziom Hba1c w granicach od 7,25% do 12,2%. Kilka miesięcy po rozpoznaniu cukrzycy na powierzchni wyprostnej obu podudzi pojawiły się płaskie nacieki barwy sinoczerwonej, rozszerzające się obwodowo,z zanikiem skóry i prześwitującymi naczyniami krwionośnymi w części centralnej. Zmiany były wyraźnie odgraniczone, z wałowatym naciekiem zapalnym na obwodzie. Wraz z upływem czasu zmiany skórne nasiliły się i powiększyły. Pojawiła się skłonność do tworzenia bliznowatych zaników w części centralnej oraz trudno gojących owrzodzeń (ryc. 1). Stosowane leki miejscowe (opatrunki okluzyjne ze steroidami, Argosulfan) dawały nieznaczną poprawę. Najlepsze efekty obserwowano przy dłużej trwającym obniżeniu glikemii i poprawie wyrównania metabolicznego. Mniejsze nasilenie zmian pacjentka obserwowała również latem, po ekspozycji zmienionych chorobowo miejsc na promieniowanie słoneczne. U dziewczynki nie obserwowano innych powikłań o charakterze mikroangiopatii, takich jak retinopatia lub nefropatia cukrzycowa.
Omówienie
Tłuszczowe obumieranie skóry zostało opisane po raz pierwszy w 1929 r. przez Oppenheima u pacjenta z cukrzycą. Jest bardzo rzadką dermatozą występującą u niespełna 1% chorych na cukrzycę, jednak wśród chorych z tym rozpoznaniem diabetycy stanowią ok. 65% [1]. Powikłanie to występuje około trzy razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, jeszcze rzadziej obserwowane jest u dzieci lub młodzieży z cukrzycą typu 1 [2]. Brat opisywanej przez nas dziewczynki,dwa lata starszy,również choruje na cukrzycę typu 1, przebieg choroby jest u niego o rok dłuższy, podobnie jak siostra jest przewlekle niewyrównany, ale nie wystąpiły u niego powikłania skórne.
NLD może wyprzedzić pojawienie się cukrzycy (u około 30% chorych), może być rozpoznane równocześnie z cukrzycą (u około 25%) lub może wystąpić w trakcie jej trwania (około 45% pacjentów) [3–6], tak jak u naszej pacjentki. Choroba współistnieje lub wyprzedza rozwój przewlekłych powikłań cukrzycowych, takich jak nefropatia, neuropatia, retinopatia, a także powikłań skórnych, takich jak zespół rzekomotwardzinowy i ziarniniak obrączkowy. Opisywane jest również współistnienie NLD z sarkoidozą, chorobami tkanki łącznej, chorobami zapalnymi jelit [7– 9]. Zmiany chorobowe zazwyczaj umiejscowione są na skórze wyprostnej powierzchni podudzi, rzadziej na stopach, udach, przedramionach, tułowiu, na skórze owłosionej głowy, twarzy, w okolicy oczodołów [10–12]. Wygląd zmian zależy od czasu ich trwania. Zmiany chorobowe mają postać wyraźnie odgraniczonych plam, początkowo barwy różowobrunatnej, później żółtawej z rozwojem blizn zanikowych w części centralnej i przeświecaniem naczyń krwionośnych. Brzegi są przeważnie nacieczone zapalnie i ciemniejsze niż środek. Zmiany mogą być zlokalizowane jednostronnie, jednak u większości pacjentów z czasem obserwuje się symetryczną lokalizację. W obrębie zmian powstać mogą owrzodzenia, najczęściej poprzedzone niewielkim urazem [13]. Wygląd zmian skórnych i ich lokalizacja w prezentowanym przez nas przypadku są typowe dla NLD. Zmiany skórne są na ogół bezobjawowe, z wyjątkiem wykwitów wrzodziejących. Opisywano jednak występowanie świądu, brak czucia bólu, zmniejszone pocenie i utratę owłosienia.Przewlekły stan zapalny, trudno gojące się rany w obrębie chorobowo zmienionej skóry, mogą przyczyniać się do rozwoju raka kolczystokomórkowego [14–16].
Etiologia ziarniniakowego zapalenia skóry nie jest do końca wyjaśniona. Prawdopodobnie pierwotne są zmiany naczyniowe. Polegają one na zwolnieniu przepływu krwi, wytrącaniu elementów morfotycznych oraz przenikaniu osocza przez ścianę naczynia. Później w ścianach naczyń odkłada się substancja PAS-dodatnia i powstaje obrzęk. Najczęściej nie dochodzi do nagłego zamknięcia naczynia, ale stopniowego zwężenia. Wtórnie następuje stopniowe obumierania kolagenu. W martwiczych tkankach odkładają się ciała tłuszczowate i glikogen. Proces przechodzenia lipidów przez ściany naczyń zależy od ich stężenia w surowicy oraz od nasilenia martwicy kolagenu [17].
Zaburzenia w obrębie angiogenezy i mikroangiopatia są jedną z przyczyn rozwoju NLD. Częściej obserwuje się występowanie tłuszczowego obumierania skóry u pacjentów z retinopatią i nefropatią cukrzycową [18]. Zmiany skórne są trwałe, zwykle utrzymują się niezależnie od stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy[6], tylko pojedyncze badania wskazują, iż ścisła kontrola glikemii wpływa na cofnięcie się zmian albo zapobiega ich powstawaniu [19].
W diagnostyce różnicowej NLD należy wziąć pod uwagę ziarniniaka obrączkowatego, elastolitycznego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego, a także zmiany pourazowe czy popromienne uszkodzenie skóry [8]. Zmiany na skórze głowy mogą przypominać sarkoidozę, gruźlicę toczniową, twardzinę ograniczoną, liszaja twardzinowego.
Typowy obraz histopatologiczny to ognisko nekrobiozy, zatarcie prawidłowej włóknistej struktury skóry właściwej. Cechą charakterystyczną dla NLD w obrazie histopatologicznym, różnicującą go od ziarniniaka obrączkowatego (granuloma anulare), są zmiany w obrębie naczyń krwionośnych: zwężenie ich światła, przerost błony wewnętrznej, przechodzenie erytrocytów przez ściany naczyń, złogi hemosyderyny w ich sąsiedztwie [20].
Leczenie NLD jest trudne, i często nie przynosi oczekiwanych efektów. Nie ma jednolitych zasad leczenia zmian tego typu [21]. Ogólnie stosowane są leki przeciwpłytkowe i poprawiające właściwości reologiczne krwi, np. pentoksyfilina, kwas nikotynowy, kwas acetylosalicylowy, wyciągi z kasztanowca.W leczeniu miejscowym stosowane są kortykosteroidy często pod opatrunkiem okluzyjnym oraz inhibitory kalcyneuryny. Opatrunki okluzyjne ze sterydami powinny obejmować tylko obwodowa część zmian chorobowych. Ominięcie centralnej części wynika z działania niepożądanego sterydów, którym jest zwiększone ryzyko powstawania zaników podskórnych. W pojedynczych przypadkach opisywano poprawę stanu klinicznego po wstrzyknięciu doogniskowym sterydów [22]. Dobre efekty uzyskuje się po fotochemioterapii (PUVA) z zastosowaniem oxoralenu, doustnie lub w postaci przymoczek [23]. Występują pojedyncze doniesienia o skutecznym zastosowaniu cyklosporyny A, inhibitorów TNF alfa [24]. Poza leczeniem farmakologicznym istotna jest ochrona przed urazami i wtórnymi infekcjami. Opisywane są spontaniczne remisje zmian skórnych u ok. 20% pacjentów [22].
W prezentowanym przez nas przypadku stosowane leki miejscowe (opatrunki okluzyjne ze steroidami, Argosulfan) dawały nieznaczną poprawę. Najlepsze efekty obserwowano przy obniżeniu glikemii i poprawie wyrównania metabolicznego. NLD jest rzadką dermatozą w populacji ogólnej, jednak jej częste występowanie u pacjentów z cukrzycą upoważnia do uznania jej za skórny marker tej choroby [19]. Uważa się, że każdy pacjent z objawami necrobiosis lipoidica powinien być diagnozowany w kierunku cukrzycy [6].
Wnioski
1. Zmiany skórne o charakterze tłuszczowego obumierania skóry mogą występować we wczesnej fazie cukrzycy, wyprzedzając pojawienie się innych powikłań mikroangiopatycznych. 2. Pacjenci z mikroangiopatią skórną wymagają wzmożonej czujności w zakresie innych powikłań cukrzycowych. 3. Miejscowe leczenie tłuszczowego obumierania skóry nie przynosi zadowalających rezultatów. 4. Poprawa wyrównania metabolicznego cukrzycy przynosi zmniejszenie nasilenia zmian skórnych.
Piśmiennictwo
1. Ngo B.T., Hayes K.D., DiMiao D.J.: Manifestations of cutaneous diabetic microangiopathy. Am. J. Clin. Dermatol., 2005:6, 225-237.
2. Verrotti A., Chiarelli F., Amerio P.: Necrobiosis lipoidica diabeticorum in children and adolescents: a clue for underlying renaland retinal disease. Pediatr. Dermatol., 1995:3, 220-223.
3. Romano G., Moretti G., Di Benedetto A.: Skin lesions in diabetes mellitus: prevalence and clinical correlations. Diabetes Res. Clin. Pract., 1998:39(2), 101-106.
4. Ahmed I., Goldstein B.: Diabetes mellitus. Clin. Dermatol., 2006:24(4), 235-236.
5. Sieradzki J.: Cukrzyca. [w:] J. Bogdaszewska-Czabanowska, B. Dembińska: Zmiany skórne w cukrzycy. Via Medica, Gdańsk 2006:1, 1094-1111.
6. Chodorowska G., Niewiedzioł M.: Zmiany skórne w cukrzycy [w:] Cukrzyca typu 1. Red. E. Otto-Buczkowska, Cornetis, Wrocław 2006:1, 382-383.
7. Mendoza V., Vahid B., Kozic H. et al.: Clinical and pathologic manifestations of necrobiosis lipoidica-like skin involvement in sarcoidosis. Joint Bone Spine, 2007:74, 647-649.
8. Magro C.M., Crowson A.N., Regauer S.: Granuloma annulare and necrobiosis lipoidica tissue reactions as a manifestation of systemic disease. Hum Pathol., 1996:27, 50-56.
9. Jabbour S.A.: Cutaneous manifestations of endocrine disorders: a guide for dermatologists. Am. J. Clin. Dermatol., 2003:4, 315-331.
10. Imakado S., Satomi H., Iskikawa M. et al.: Diffuse necrobiosis lipoidicadiabeticorum associated with non-insulindependent diabetes mellitus. Clin. Exp.Dermatol., 1998:23, 271-273.
11. Sizmaz S., Pelit A., Bolat F. et al.: Periorbital necrobiosis lipoidicadiabeticorum: case report. Int. Ophthalmol., 2008:28, 307-309.
12. Kowzan-Korman A., Rosińska-Więckowicz A., Olek-Hrab K. et al.: Necrobiosis lipoidica diabeticorum – opis przypadku. Post. Dermatol. Alergol., 2009:26, 104-109.
13. Aslan E., Körber A., GrabbeS. et al.: Successful therapy of ulcerated necrobiosis lipoidica non diabeticorum with cyclosporine A. Hautarzt, 2007:58(8), 684-688.
14. Lim C., Tschuchnigg M., Lim J.: Squamous cell carcinoma arising in an area of long-standing necrobiosis lipoidica. J. Cutan. Pathol., 2006:33(8), 581-583.
15. Campbell S., Gould D.J., Marshall R.: Squamous cell carcinoma in an area of necrobiosis lipoidica diabeticorum: a case report. Clin. Exp. Dermatol., 2000:25(8), 597-599.
16 Santos-Juanes J., Galache C., Curto J.R., et al.: Squamous cell carcinoma arising in long-standing necrobiosislipoidica. Acad. Dermatol. Venereol., 2004:18(2), 199-200.
17. Choroby skóry szczególnie często występujące u osób z cukrzycą [w:] Diabetologia. Red. J. Tatoń, Czech A. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2001:1, 328-329.
18. Kelly W.F., Nicholas J., Adams J. et al.: Necrobiosis lipoidica diabeticorum: association with background retinopathy, smoking, and proteinuria. A case controlled study. Diabet. Med. 1993:10(8), 725-728.
19. Cohen O., Yaniv R., Karasik A. et al.: Necrobiosis lipoidica and diabetic control revisited. Med. Hypotheses., 1996:46, 348-350.
20. Schwartz M.E. Necrobiosis lipoidica and granuloma annulare. Simultaneous occurrence in a patient. Arch. Dermatol., 1982:118, 192-193.
21. Hu S.W., Bevona C., Winterfield L. et al.: Treatment of refractory ulcerative necrobiosis lipoidicadiabeticorum with infliximab: report of a case. Arch. Dermatol., 2009:145(4), 437-439.
22. Bouhanick B., Verret J.L., GouelloJ.P. et al.: Necrobiosis lipoidica: treatment by hyperbaric oxygen and local corticosteroids.Diabetes Metab., 1998:24(2), 156-159.
23. Narbutt J., Torzecka J.D., Sysa-Jedrzejowska A. et al.: Long-term results of topical PUVA in necrobiosis lipoidica. Clin. Exp. Dermatol., 2006:31(1), 65-67.
24. Zeichner J.A., Stern D.W., Lebwohl M.: Treatment of necrobiosis lipoidica with the tumor necrosis factor antagonist etanercept. 8. J. Am. Acad. Dermatol., 2006:54(3), 120-121.
25. Cohen O., Yaniv R., Karasik A. et al.: Necrobiosis lipoidica and diabetic controlrevisited. Med. Hypotheses., 1996:46(4), 348-350.
