Endokrynol. Ped. 2015.14.3.52:47-50
DOI: 10.18544/EP-01.14.03.1623PDF

Znaczenie diagnostyki obrazowej wrodzonego hiperinsulinizmu u rodzeństwa

Marta Buraczewska, Małgorzata Myśliwiec, Małgorzata Myśliwiec

Katedra i Klinika Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii, Gdański Uniwersytet Medyczny


Słowa kluczowe: 18-F-DOPA PET, wrodzony hiperinsulinizm, postać ogniskowa

Streszczenie

Wrodzony hiperinsulinizm jest najczęstszą przyczyną hipoglikemii wieku rozwojowego. U połowy niemowląt z rozpoznanym wrodzonym hiperinsulinizmem, u których wymagana jest resekcja trzustki, stwierdza się potencjalnie wyleczalną postać ogniskową. Przedstawiamy przypadek dwóch sióstr, u których zdiagnozowano postać ogniskową wrodzonego hiperinsulinizmu, oraz wpływ wykonanych badań diagnostycznych na zastosowane leczenie i występowanie powikłań pooperacyjnych. U starszej siostry po wykonanej subtotalnej resekcji trzustki rozwinęła się cukrzyca wymagająca insulinoterapii oraz konieczna była substytucja enzymów trzustkowych. U drugiej, młodszej siostry, u której przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym możliwe było wykonanie badania 18-F-DOPA PET, wykonano zabieg izolowanej resekcji uwidocznionego w badaniu ogniska. Dzięki takiemu postępowaniu u tej pacjentki nie obserwowano jakichkolwiek powikłań pooperacyjnych i uzyskano całkowite ustąpienie objawów hipoglikemii. Diagnostyka obrazowa za pomocą 18-F-DOPA PET pozwala na różnicowanie postaci rozlanej i ogniskowej wrodzonego hiperinsulinizmu i warunkuje dalszy sposób leczenia. Identyfikacja i dokładna lokalizacja zmian ogniskowych znajduje zastosowanie w planowaniu przedoperacyjnym, co wiąże się z resekcją ograniczoną do ogniska i w wyniku tego prowadzi do zmniejszenia powikłań pooperacyjnych u leczonych dzieci.


Wstęp

Wrodzony hiperinsulinizm (ang. congenital hyperinsulinism, CHI) jest najczęstszą przyczyną hipoglikemii wieku rozwojowego, a diagnostyka i leczenie stanowią jeden z trudniejszych aspektów współczesnej endokrynologii i diabetologii. U połowy niemowląt z CHI, u których wymagana jest resekcja trzustki, stwierdza się potencjalnie wyleczalną postać ogniskową [1].

Postać morfologiczna CHI uwarunkowana jest podłożem genetycznym, a jej rozpoznanie warunkuje dalszy sposób leczenia. W CHI wyróżnia się zmiany rozlane oraz ogniskowe. Postać rozlana hiperinsulinizmu obejmuje wszystkie komórki β w trzustce. Postać ta powstaje głównie w wyniku mutacji enzymatycznych oraz czynników transkrypcyjnych, a także w przebiegu niektórych mutacji genów ABCC8 i KCNJ11. U pacjentów z postacią rozlaną CHI wskazane jest leczenie farmakologiczne, a w przypadku braku efektu terapeutycznego zalecane jest wykonanie zabiegu subtotalnej pankreatektomii, co niestety wiąże się z szeregiem powikłań, takich jak cukrzyca i inne zaburzenia w gospodarce węglowodanowej, a także z koniecznością suplementacji enzymów trzustkowych.

Zmiany ogniskowe (ang. focal hyperinsulinism, FoHI) stanowią połowę przypadków hiperinsulinizmu niereagującego na leczenie farmakologiczne. Obejmują one zazwyczaj małe obszary w trzustce o wymiarach 2–5 mm, a ich przyczyną jest utrata matczynego allele w rejonie 11p15, na krótkim ramieniu chromosomu 11 zawierającym geny ABCC8 i KCNJ11 [2]. Postać ogniskowa hiperinsulinizmu jest zwykle sporadyczna, chociaż rzadko obserwowane są zachorowania wśród rodzeństwa [1, 3]. Rozpoznanie tej postaci jest niezwykle istotne z klinicznego punktu widzenia, ponieważ pacjenci z FoHI są kandydatami do limitowanej pankreatektomii, która wiąże się z całkowitym wyleczeniem.

Konwencjonalne badania, takie jak ultrasonografia, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, nie są w stanie wykryć zmian ogniskowych w trzustce [4–8].Obrazowanie przy pomocy badania PET (ang. Positron Emission Tomography) ze znacznikiem [18F]-L-3,4-dihydroksyfenyloalaniny (18-F-DOPA) zrewolucjonizowało diagnostykę wrodzonego hiperinsulinizmu. Wprowadzona do praktyki lekarskiej w roku 2003 diagnostyka za pomocą 18F-DOPA PET pozwala na różnicowanie postaci rozlanej i ogniskowej CHI. Badanie to diagnozuje 75–100% zmian ogniskowych i w 100% wskazuje lokalizację wykrytej zmiany [4, 9]. Identyfikacja i dokładna lokalizacja zmian ogniskowych znajduje zastosowanie w planowaniu przedoperacyjnym, co wiąże się z resekcją ograniczoną do ogniska i w wyniku tego prowadzi do zmniejszenia powikłań pooperacyjnych. W Polsce w chwili obecnej wykonanie badanie 18-F-DOPA PET jest dostępne i w pełni refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.


Opis przypadku

W pracy przedstawiono przypadek dwóch sióstr będących pod opieką Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu wrodzonego hiperinsulinizmu.

Starsza siostra urodzona o czasie drogą cesarskiego cięcia, z ciąży I, porodu I, z masą urodzeniową 4300 g, w skali APGAR otrzymała 9 punktów. W drugiej dobie życia u pacjentki odnotowano ciężką hipoglikemię (4mg/dl) w przebiegu hiperinsulinemii (40 uIU/ml) pod postacią zaburzeń świadomości. Dziecko przekazano do dalszej diagnostyki do Kliniki Chorób Metabolicznych, gdzie rozpoznano CHI. Pomimo próby leczenia Diazoksydem oraz analogami Somatostatyny u pacjentki obserwowano dalsze hipoglikemie i pogorszenie stanu klinicznego. Ostatecznie w drugim miesiącu życia podjęto decyzję o leczeniu chirurgicznym i wykonano zabieg subtotalnej pankreatektomii. W wykonanym badaniu histopatologicznym usuniętej tkanki stwierdzono pojedyncze ognisko w trzustce, odpowiedzialne za hiperinsulinizm u dziecka. Po zabiegu u pacjentki obserwowano liczne hiperglikemie (>250mg/dl) wymagające włączenia insulinoterapii, początkowo pod postacią dwóch podskórnych wstrzyknięć po 0,5 jednostki insuliny krótkodziałającej, a następnie zastosowano ciągły podskórny wlew insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej. Konieczna była także substytucja enzymów trzustkowych. Ponadto u pacjentki stwierdzono niedokrwistość z niedoboru żelaza oraz w badaniu ultrasonograficznym powiększoną wątrobę. W kolejnych latach pacjentkę wielokrotnie hospitalizowano w Katedrze i Klinice Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii w Gdańsku z powodu słabego przybierania na wadze, wahających się poziomów glikemii oraz hepatomegalii i podwyższonych enzymów wątrobowych. Dodatkowo u dziecka rozpoznano niedoczynność tarczycy oraz celiakię, po czym wprowadzono dietę bezglutenową. Stopniowo obserwowano poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy oraz stabilizację stanu klinicznego.Pacjentka wymagała stosowania insulinoterapii przez 2 lata, po czym podjęto próbę odstawienia insuliny.W kolejnych badaniach kontrolnych stwierdzano prawidłowe wyrównanie cukrzycy. W chwili obecnej w dalszym ciągu wymaga suplementacji enzymów trzustkowych, hormonów tarczycy, witamin oraz diety bezglutenowej. W wykonanych w roku 2014 badaniach kontrolnych stwierdzono dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy (HbA1c 6,1%), brak odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych oraz prawidłowy obraz wątroby w USG jamy brzusznej. 

U drugiej, młodszej siostry, urodzonej o czasie z ciąży II, porodu II, drogą cesarskiego cięcia, z masą urodzeniową 3780 g, objawy hipoglikemii (zaburzenia świadomości, problemy w karmieniu) wystąpiły również po urodzeniu. Po postawieniu rozpoznania wrodzonego hiperinsulinizmu pacjentkę także przekazano do Kliniki Chorób Metabolicznych, gdzie stwierdzono brak odpowiedzi na leczenie farmakologiczne. Dzięki dostępnej w tym czasie diagnostyce obrazowej przy pomocy 18-F-DOPA PET u pacjentki w drugim miesiącu życia wykonano badanie i uwidoczniono pojedyncze ognisko wzmożonego wychwytu F-DOPA w trzonie trzustki, które poddano izolowanej resekcji. U pacjentki zarówno w okresie pooperacyjnym, jak i w kolejnych latach podczas wykonywanych badań kontrolnych nie obserwowano jakichkolwiek powikłań pooperacyjnych i uzyskano całkowite ustąpienie objawów hipoglikemii. 


Dyskusja

Diagnostyka i leczenie wrodzonego hiperinsulinizmu w okresie niemowlęcym to jeden z trudniejszych aspektów współczesnej endokrynologii i diabetologii. Postępowanie kliniczne wiąże się z wieloma komplikacjami znacząco wpływającymi na stan zdrowia pacjenta jak i jakość życia całej rodziny. Leczenie chirurgiczne w Europie przez długi czas ograniczone było tylko do subtotalnej pankreatektomii, natomiast dostępne w ostatnich latach możliwości różnicowania postaci ogniskowej i rozlanej w znaczny sposób zmieniły sposób leczenia chirurgicznego i wpłynęły na dalszy przebieg choroby [10]. W wielu publikacjach podkreśla się ogromne znaczenie badania obrazowego tuż przed zabiegiem chirurgicznym, co pozwala na bardziej selektywny charakter wykonywanego zabiegu i wiąże się z tym mniejszą ilością powikłań pooperacyjnych [4, 10]. Obecnie dodatkowym atutem przemawiającym za wykonywaniem diagnostyki obrazowej we wrodzonej hipoglikemii w Polsce jest stosunkowo łatwy dostęp do badania oraz pełna refundacja przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Wnioski

Wprowadzona niedawno w Polsce diagnostyka obrazowa za pomocą 18-F-DOPA PET pozwala na różnicowanie postaci rozlanej i ogniskowej wrodzonego hiperinsulinizmu i warunkuje dalszy sposób leczenia. Identyfikacja i dokładna lokalizacja zmian ogniskowych znajduje zastosowanie w planowaniu przedoperacyjnym, co wiąże się z resekcją ograniczoną do ogniska i w wyniku tego prowadzi do zmniejszenia powikłań pooperacyjnych u leczonych dzieci.


Piśmiennictwo

1. Hussain K.: Diagnosis and Management of Hyperinsulinaemic Hypoglycaemia of Infancy, Horm Res 2008:69, 2-13.

2. Arnoux J.B., Verkarre V., Rossignolet S. et al.: Molecular Mechanisms and Clinical Pathophysiologies of Focal ATP- Sensitive Potassium Channel Hyperinsulinism and Beckwith- Wiedemann Syndrome. In: C.A. Stanley, D.D. de León (eds): Monogenic Hyperinsulinemic Hypoglycemia Disorders. Front Diabetes. Basel, Karger, 2012:vol 21, 43-56.

3. Ismail D., Smith V.V., de Lonlay P. et al.: Familial focal congenital hyperinsulinism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2011:96, 24-28.

4. Arnoux J.B., Verkarre V., Saint-Martinet C. et al.: Congenital hyperinsulinism: current trends in diagnosis and therapy. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2011:6, 63.

5. States L.J., Adzick N.S. et al.: Localization of a Focal Lesion of Congenital Hyperinsulinism: Imaging and Surgery. In: C.A. Stanley, D.D. de León (eds): Monogenic Hyperinsulinemic Hypoglycemia Disorders. Front Diabetes. Basel, Karger, 2012:vol 21, 71-78.

6. Ribeiro M.J., de Lonlay P., Delzescaux T. et al.: The added value of [18F]fluoro- L- DOPA PET in the diagnosis of hyperinsulinism of infancy: a retrospective study involving 49 children. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 2007:34, 2120-2128.

7. Hardy O.T., Hernandez-Pampaloni M., Saffer J.R. et al.: Accuracy of [18F] fluoro-dopa positron emission tomography for diagnosing and localizing Focal congenital hyperinsulinism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007:92, 4706-4711.

8. Otonkoski T., Nanto-Salonen K., Seppanen M. et al.: Noninvasive diagnosis of focal hyperinsulinism of infancy with [18F]- DOPA positron emission tomography. Diabetes, 2006:55, 13–18.

9. Mohamed Z., Arya V.B., Hussain K.: Hyperinsulinaemic Hypoglycaemia: Genetic Mechanisms, Diagnosis and Management. J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol., 2012:4(4), 169-181.

10. Beltrand J., Caquard M., Arnoux J.B. et al.: Glucose Metabolism in 105 Children and Adolescents after Pancreatectomy for Congenital Hyperinsulinism. Diabetes Care, 2012:vol 35, 198-203.

szukanie zaawansowane »

Podobne artykuły

...

Występowanie zespołu metabolicznego u dzieci z wybranymi zespołami u ...

Zespół Rohhad ...

Ocena rozwoju somatycznego młodzieży z cukrzycą typu 1 na podstawie ...

polski | english | Logowanie
ISSN: 1730-0282
e-ISSN: 1898-9373
TOWARZYSTWO|CZASOPISMO|REDAKCJA|REGULAMIN|PRENUMERATA|KONKURS|KONTAKT