Endokrynol. Ped. 10/2011;1(34):75-82
DOI: 10.18544/EP-01.10.01.1307PDF

Adrenal incidentaloma – przypadkowo wykryte guzy nadnerczy u dzieci jako problem diagnostyczny

1Mieczysław Szalecki, 2Ewa Godowska, 3Agnieszka Lecka-Ambroziak

1Klinika Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa; Wydział Nauki o Zdrowiu UJK, Kielce, Oddział Endokrynologiczno-Diabetologiczny, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy, Ki
2Oddział Endokrynologiczno-Diabetologiczny, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy, Kielce
3Klinika Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa


Słowa kluczowe: incidentaloma nadnerczy, ganglioneuroma, rak kory nadnerczy

Streszczenie

Wraz z rozwojem badań obrazowych przypadkowo wykryte guzy nadnerczy (adrenal incidentaloma) stają się obecnie częstym problemem klinicznym. Analizując prace dotyczące większych grup pacjentów dorosłych (piśmiennictwo dotyczące dzieci jest nieliczne), przedstawiono diagnostykę, w tym parametry najbardziej użyteczne w ocenie czynności nadnerczy oraz w podejmowaniu decyzji o interwencji chirurgicznej. Analizę uzupełniono przedstawieniem pięciu przypadków pediatrycznych z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy o różnej etiologii


Wstęp

Adrenal incidentaloma – przypadkowo wykryte guzy nadnerczy to nieprawidłowe masy w obrębie nadnerczy wykryte za pomocą badań obrazujących jamy brzusznej. Rozwój radiologii spowodował, że coraz częściej nowoczesne, nieinwazyjne metody obrazujące pozwalają na uwidocznienie nadnerczy i określenie występującej w nich patologii. Wykrywanie incidentaloma nadnerczy stało się stosunkowo częste, niosąc ze sobą trudności diagnostyczne i terapeutyczne [1, 2].
Ultrasonografia jest wstępnym badaniem obrazującym, pozwalającym na ogólne stwierdzenie nieprawidłowości anatomii nadnerczy. Niewielkie guzy nadnerczy, których średnica nie przekracza 3 cm, wydają się trudne do uwidocznienia za pomocą ultrasonografii. Znane są jednak przypadki rozpoznania guzów już o średnicy 0,6 cm. Wśród małych guzków najczęstsze są guzki kory nadnerczy, w tym zarówno gruczolaki powodujące zespół Cushinga, wirylizację, jak i niewykazujące aktywności hormonalnej. Znacznie rzadziej mały guzek może pochodzić z rdzenia nadnerczy (guz chromochłonny). Duże guzy nadnerczy, o średnicy powyżej 5 cm, są zwykle łatwo wykrywalne. Guz taki położony jest zwykle ponad górnym biegunem nerki, schodząc na jej przednią powierzchnię i niekiedy przemieszczając nerkę ku dołowi. W wieku dziecięcym najczęstszym tego rodzaju guzem jest neuroblastoma. Rak kory nadnerczy przeważnie jest również guzem o dużej średnicy. Badanie ultrasonograficzne nie pozwala na określenie stopnia złośliwości guza, wykazując zwykle lity twór, którego echostruktura może być różna w zależności od występowania obszarów krwawienia i martwicy w obrębie masy guza [1, 3, 4].
Tomografia komputerowa (CT), tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (HRCT) oraz rezonans magnetyczny (MRI) w większości przypadków pozwalają na ustalenie dokładnej lokalizacji guza oraz na ocenę charakteru zmiany. Zmianę łagodną charakteryzuje średnica poniżej 5 cm, gładkie zarysy, ostre odgraniczenie, jednorodne wzmocnienie sygnałów w CT i słabe wzmocnienie w MRI. Zmianę złośliwą cechuje średnica powyżej 5 cm, nieregularne zarysy, gorsze centralne wzmocnienie zmiany w CT, spowodowane obecnością martwicy i zwapnień oraz silne wzmocnienie sygnału w obrazach T2-zależnych w MRI [1, 3, 5]. CT nie pozwala na odróżnienie części rdzennej od części korowej nadnerczy. Gruczolaki wywodzą się z warstwy korowej nadnerczy, aktywne hormonalnie ujawniają się klinicznie jako zespół Cushinga, wirylizacja lub zespół Conna. Są to zazwyczaj małe guzki, nadnercze po stronie guza jest zniekształcone i powiększone. Zarysy nowotworu są gładkie, a struktura jednorodna. Rak nadnercza wywodzi się z komórek warstwy korowej, ma przeważnie duże rozmiary, zarysy nacieku są nieregularne, a struktura niejednorodna z torbielowatymi ogniskami martwicy i wylewów. Stosunkowo często stwierdza się obecność bezpostaciowych zwapnień. Guzy chromochłonne wywodzą się najczęściej z rdzenia nadnerczy. Są to guzy o średnicy zazwyczaj ponad 3 cm, okrągłe, gładkościenne, o niejednorodnej strukturze, z obecnością ognisk martwicy, wylewów i torbieli rzekomych w centralnej części zmiany. W przypadku podejrzenia pojedynczego przerzutu do nadnercza zmianę należy różnicować z gruczolakiem.
W diagnostyce obrazowej przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy wzrasta rola scyntygrafii nadnerczy z użyciem radioaktywnych znaczników, tj. znakowanych analogów cholesterolu: Scinadrenu (Se-75 6-selenomethylnorcholesterol), NP.-59 (J-131 6-jodomethylnorcholesterol) [1, 3].
W 1983 r. Copeland opisał, że guzy nadnerczy zostały przypadkowo wykryte u 0,6% dorosłych poddanych badaniu CT jamy brzusznej. W badaniach autopsyjnych stwierdził stosunkowo częste występowanie gruczolaków (1,4 do 8,7%) w porównaniu do przypadków raka nadnerczy (0,0006 do 0,00017%) [6]. W 1997 roku Bondanelli ocenił wykrywalność incidentaloma nadnerczy na średnio 0,7% badań CT jamy brzusznej i pomiędzy 1,4 a 8,7% badań autopsyjnych [7]. W innych publikacjach wykrywalność incidentaloma nadnerczy w badaniach CT kształtuje się na poziomie 1–3%, z tendencją wzrostową wynikającą z zastosowania nowych aparatów o podwyższonej rozdzielczości [8]. Wszyscy autorzy podkreślają silny związek pomiędzy rozmiarem guza a ryzykiem złośliwości [1, 3, 9, 10]. Ponad 92% symptomatycznych raków nadnerczy ma średnicę ponad 6 cm, natomiast tylko 0,025% gruczolaków ma średnicę większą niż 6 cm [3]. Herrera opisuje częste występowanie zmian o średnicy poniżej 1 cm u osób starszych. Patofizjologiczna hipoteza ich pochodzenia jest przypisywana epizodom niedokrwienia, po których następuje kompensacyjna regeneracja, zwłaszcza u pacjentów z miażdżycą, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą [9].

Opis pacjentów

Przedstawiamy opis pięciu pacjentów z incidentaloma nadnerczy diagnozowanych i leczonych w ciągu ostatnich 13 lat w Oddziale Endokrynologiczno-Diabetologicznym Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Kielcach oraz w Klinice Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii IP-CZD w Warszawie.

Pacjent 1
Chłopiec 14-letni, dotychczas rozwijający się prawidłowo, przyjęty do Oddziału celem diagnostyki guza w okolicy nadnercza lewego, rozpoznanego w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej, wykonanym w trakcie diagnostyki bólów brzucha. W kolejnych badaniach ultrasonograficznych potwierdzono obecność nieprawidłowej masy wielkości 3,3 x 5 cm, o niejednorodnej echogeniczności. CT jamy brzusznej wykazało niejednorodną masę guzowatą, nieulegającą wzmocnieniu, położoną w okolicy bieguna nerki lewej, odpowiadającą guzowi nadnercza. W badaniu scyntygrafii nerek stwierdzono rozlane uszkodzenie struktury obydwu nerek, bardziej zaawansowane w nerce lewej. Wykonano badania hormonalne w surowicy krwi: androstendion, DHEAS, 17-OHP, testosteron, aldosteron, rytm dobowy kortyzolu, test z Synacthenem, ACTH, LH, FSH, prolaktyna. Ponadto oceniono w dobowej zbiórce moczu (DZM) poziom 17-ketosteroidów (17-KS), kwasu wanilinomigdałowego VMA. Wszystkie badania hormonalne nie wykazywały gruczolaka hormonalnie czynnego. Guz usunięto operacyjnie w Klinice Chirurgii IP-CZD. Badaniem histopatologicznym rozpoznano ganglioneuroma. Badania hormonalne wykonane po zabiegu były prawidłowe.

Pacjent 2
Chłopiec 8-letni, pozostający pod opieką Poradni Hepatologicznej z powodu antygenemii HBs i HBe, operowany z powodu przepukliny pachwinowej w 1990 roku i tonsilektomii w 1997 roku. W wywiadzie u chłopca okresowe bóle brzucha. Przyjęty do Oddziału celem diagnostyki guza nadnercza lewego stwierdzonego w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej. CT jamy brzusznej uwidoczniło izointensywny guz nadnercza lewego, ulegający nieznacznemu wzmocnieniu kontrastowemu, o wymiarach około 2,4 x 1,5 x 0,2 cm, ze zwapnieniem ok. 5 mm. W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy dysmorfii, niedobór wzrostu i masy ciała, opóźnienie rozwoju psychoruchowego. Wykonano następujące badania hormonalne w surowicy krwi: androstendion, DHEAS, 17-OHP, testosteron, aldosteron, rytm dobowy kortyzolu, test z Synacthenem, ACTH, LH, FSH, prolaktyna. Ponadto oceniono w DZM poziom 17-KS, katecholamin (adrenalina, noradrenalina, dopomina) i ich metabolitów (VMA, HVA, 5-HIAA). Stwierdzono poziom 5-HIAA w DZM w górnej granicy normy – 6,3 μg/mg kreatyniny (norma śr. 5,0 μg/mg kreatyniny) oraz podwyższone stężenie enolazy neurospecyficznej w surowicy (NSE): 25,03 μg/l (norma do 12,5 μg/l). Guz usunięto operacyjnie w Klinice Chirurgii IP-CZD. Badaniem histopatologicznym rozpoznano ganglioneuroma.
 
Pacjent 3
Chłopiec 2,5-letni, pozostający pod stałą opieką kardiologiczną z powodu zespołu Wolfa–Parkinsona–White’a oraz wady serca pod postacią ubytku międzyprzedsionkowego ASD II w wywiadzie, miał wykonane badanie USG jamy brzusznej z powodu okresowych zaparć. W badaniach stwierdzono początkowo dobrze odgraniczoną, hipoechogenną zmianę o średnicy 3 cm w dolnym biegunie prawego płata wątroby, mogącą odpowiadać torbieli wątroby. W trakcie hospitalizacji w oddziale chirurgii szpitala rejonowego w badaniu CT wykazano guz nadnercza prawego o średnicy 3 cm, składający się z części torbielowatej oraz z części litej, wzmacniającej się po podaniu kontrastu. Obraz pozostałych narządów był prawidłowy. Przeprowadzono prawostronną adrenalektomię, usuwając dobrze otorebkowany guz o średnicy 3,5 cm. W okresie okołooperacyjnym oraz po zabiegu nie stosowano hydrokortyzonu. Histopatologicznie rozpoznano raka kory nadnercza, z obecnymi cechami pheochromocytoma (w różnicowaniu brano pod uwagę mixed pheochromocytoma). Dwa tygodnie po operacji przeprowadzono badanie dobowego rytmu wydzielania kortyzolu, które było prawidłowe. Po przyjęciu dziecka do IP-CZD, które nastąpiło 1,5 miesiąca po zabiegu operacyjnym, wykonano szereg badań hormonalnych, których wyniki oceniono jako prawidłowe (tabela I). Przed zabiegiem operacyjnym nie wykonano niestety żadnych badań hormonalnych; z wywiadu nie wynika, aby przed operacją występowały u chłopca objawy kliniczne hiperandrogenizmu lub hiperkortyzolemii. Przeprowadzono powtórną ocenę histopatologiczną guza. Spośród dziewięciu kryteriów oceny złośliwości guzów kory nadnercza wg Weissa [10, 11] stwierdzono obecność pięciu (graniczna ilość mitoz 5/50,
architektura świadcząca o cechach złośliwości, mała ilość komórek z jasną cytoplazmą, martwica, naciekanie torebki). Wykazano również częściowo dodatnie reakcje immunohistochemiczne w kierunku pheochromocytoma (chromogranina, synaptofyzyna). Po konsylium z udziałem endokrynologa, onkologa oraz patologa – w związku z radykalnością zabiegu operacyjnego oraz niewielkim rozmiarem guza – nie zalecono dodatkowego leczenia farmakologicznego. Zaplanowano regularne kontrolne badania hormonalne i obrazowe co 8–12 tygodni w pierwszym roku po zabiegu operacyjnym. W profilu steroidowym w DZM wykonanym pięć miesięcy po operacji obserwowano przejściowe wysokie wydalanie metabolitów kortyzolu, z podwyższonym poziomem tetrahydro-11-deoksykortyzolu (THS) (tabela I). Sugerowało to kompensacyjne pobudzenie osi nadnerczowej przy subklinicznej niedoczynności nadnerczy. W trakcie 6-letniej obserwacji nie wystąpił nawrót choroby.


Pacjent 4
U 11-letniego chłopca, dotychczas zdrowego, w badaniu USG jamy brzusznej, wykonanym po urazie klatki piersiowej i brzucha, w szpitalu rejonowym stwierdzono guz prawego nadnercza o wymiarach 29 x 25 x 34 mm. W badaniu CT wykazano powiększone nadnercze prawe o wymiarach 39 x 24 x 46 mm, o zwiększonej gęstości, niewzmacniające się po podaniu kontrastu. Chłopca skierowano do IP-CZD. Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym stwierdzono wysoki wzrost (na poziomie 97 centyla), niewielkie cechy androgenizacji w budowie ciała, dość zaawansowany rozwój cech płciowych (axillarche 2, pubarche 2, jądra o poj. 10 ml). W badaniach dodatkowych wykazano przyspieszony wiek kostny (13 lat), podwyższony poziom androgenów nadnerczowych w surowicy (androstendion – 160 ng/dl, norma 31–65 ng/dl; DHEAS – 1733 ng/ml, norma – 420–1090). Wynik profilu steroidowego w DZM oraz dobowy rytm kortyzolu – prawidłowe. Ponadto wykonano badania w kierunku pheochromocytoma, w których nie wykazano odchyleń od normy (katecholaminy i metabolity katecholamin w DZM). W kontrolnych badaniach CT wykazano zmniejszanie się wymiarów nadnercza, po miesiącu od urazu wymiary nadnercza wynosiły 12 x 19 x 19 mm, po trzech miesiącach 8 x 17 x 10 mm. W kontrolnych badaniach hormonalnych nie stwierdzono progresji androgenizacji. Ostatecznie rozpoznano krwiak pourazowy u chłopca ze współistniejącym szybko postępującym pokwitaniem.

Pacjent 5
17-letni pacjent Poradni Endokrynologicznej IP-CZD z otyłością od wczesnego dzieciństwa, u którego w badaniu USG jamy brzusznej wykonanym w rejonie stwierdzono cechy stłuszczenia wątroby oraz podejrzenie gruczolaka nadnercza prawego. Ponadto wykazano podwyższone wydalanie kortyzolu w dobowej zbiórce moczu (419 nmol/24 godz., norma 38–208 nmol/24 godz.). W badaniu profilu steroidowego w DZM nie wykazano nieprawidłowości, wydalanie metabolitów kortyzolu było w normie. W trakcie hospitalizacji wykonano badanie CT jamy brzusznej, w którym stwierdzono pogrubiałą odnogę przyśrodkową nadnercza lewego, nasuwającą podejrzenie mikrogruczolaka. Wyniki badań hormonalnych w surowicy: poranne stężenie kortyzolu (nieudane badanie rytmu dobowego kortyzolu), poziom androgenów nadnerczowych były w granicach normy. Zaplanowano kontrolne badanie USG jamy brzusznej i badania hormonalne za trzy miesiące, badanie CT za sześć miesięcy.

Dyskusja

Przedstawione opisy przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy u dzieci wskazują na różnorodną etiologię zmian w nadnerczach. Pomimo braku objawów klinicznych u dwóch pacjentów w badaniu histopatologicznym usuniętych guzów rozpoznano ganglioneuroma (pacjent 1 i 2). U jednego pacjenta rozpoznano guz kory nadnercza o cechach złośliwości (pacjent 3). Zmiany w nadnerczach mogą mieć również etiologię pourazową (pacjent 4).
U ostatniego opisywanego pacjenta zmiana w nadnerczu sugeruje obecność mikrogruczolaka, co jednak nie znajduje potwierdzenia w badaniach hormonalnych. Różna etiologia incidentaloma nadnerczy u dzieci wskazuje na konieczność szczegółowej diagnostyki obrazowej i hormonalnej, czujnej obserwacji zmian oraz podejmowania leczenia chirurgicznego w przypadkach wątpliwych.
Herrera, analizując grupę 342 pacjentów z incidentaloma, stwierdził, że wskazaniami do wykonania badania CT jamy brzusznej, podczas którego wykryto zmiany w nadnerczach, były: bóle brzucha (36%), znane choroby jamy brzusznej i klatki piersiowej (19%), choroby nerek (12%), dolegliwości z układu mięśniowo-stawowego (8%). Choroby współistniejące obejmowały cukrzycę (9%), nadciśnienie tętnicze (26%) i choroby sercowo-naczyniowe (13%) [9]. W pracy Kasperlik-Załuskiej, obejmującej 208 pacjentów, najczęstszą cechą kliniczną
było nadciśnienie tętnicze (36 pacjentów), otyłość (23), cukrzyca (8), choroba Addisona (6), hirsutyzm [2]. Najczęstszym wskazaniem do badania USG były bóle brzucha, bóle okolicy krzyżowej, kamica, zakażenie układu moczowego, krwiomocz, krwinkomocz [12]. W dwóch pierwszych opisanych przez nas przypadkach pacjenci zgłaszali bóle brzucha, u trzeciego pacjenta występowały okresowe zaparcia. U ostatniego z opisanych pacjentów od wczesnego dzieciństwa występowała otyłość.
W trakcie diagnostyki przypadkowo wykrytych zmian w nadnerczach ważne jest określenie ich aktywności hormonalnej oraz charakteru (cechy złośliwości, zmiana pierwotna czy przerzutowa). Można wyróżnić trzy postacie: mikrogruczolakowatość obejmującą oba nadnercza oraz zwykle występujące jednostronnie gruczolak i rak nadnerczy. W tabeli II przedstawiono rodzaje guzów nadnerczy z podziałem na zmiany czynne i nieaktywne hormonalnie [13, 14].


Częstość występowania poszczególnych zmian w nadnerczach jest różna. Występowanie pierwotnego raka nadnercza określa się na 0,06–0,27 na 100 tys. Nieme pheochromocytoma występuje w 5,3% przypadków [7]. Według Mansmanna, dokonującego przeglądu kilkudziesięciu opublikowanych prac dotyczących serii incidentaloma nadnerczy (większość prac obejmowała grupy powyżej 20 pacjentów), częstość występowania pośród nich poszczególnych rodzajów guzów nadnerczy przedstawia się następująco: gruczolak nadnerczy 41%, zmiany przerzutowe 19%, rak kory nadnerczy 10%, mielolipoma 9%, pheochromocytoma 8% [1]. Charakterystycznymi objawami zmian przerzutowych w nadnerczach są: obustronna lokalizacja i objawy niedoczynności kory nadnerczy. Najczęstszymi nowotworami dającymi przerzuty do nadnerczy są rak piersi, nerek i płuc [2, 7]. Zakres badań hormonalnych i częstotliwość ich powtarzania w przypadkach początkowo negatywnych pozostają kontrowersyjne. W tabeli III przedstawiono badania hormonalne proponowane w diagnostyce guzów nadnerczy [8, 9, 13, 15, 16].


Wstępnym badaniem hormonalnym w kierunku nadczynności kory nadnerczy jest oznaczenie stężenia kortyzolu w surowicy i jego rytmu dobowego oraz wolnego kortyzolu w DZM. Są to badania ważne tym bardziej, że guzy nadnerczy są przyczyną hiperkortyzolemii u 60–80% dzieci, u dorosłych natomiast u 15–20% [15]. U pacjentów bez klinicznych objawów zespołu Cushinga, z prawidłowym podstawowym wydzielaniem kortyzolu stwierdzono brak hamowania kortyzolu po podaniu deksametazonu. W tych przypadkach, określanych jako przedkliniczny zespół Cushinga, adrenalektomia przywróciła prawidłowe hamowanie kortyzolu po deksametazonie [7, 17, 18]. Test z deksametazonem oraz test z CRH są najbardziej wartościowymi metodami diagnostycznymi w przypadku, gdy poziom kortyzolu w surowicy i wydalanie 17-OHCS nie przekracza górnej granicy normy [7, 15, 19]. Istnieje również wiele dowodów, że u pacjentów z niemym gruczolakiem nadnerczy pojawiają się zaburzenia wydzielania kortyzolu. Nieprawidłowy rytm dobowy kortyzolu jest obserwowany znacznie częściej niż jego wysoki poranny poziom. W niektórych przypadkach opisywany jest łagodny stopień hiperkortyzolemii, niewystarczający do spowodowania klinicznych objawów zespołu Cushinga, ale wystarczający do zahamowania ACTH i w konsekwencji pozostałej tkanki nadnerczowej [17–21].
U niektórych pacjentów można również wykazać bezobjawowy niedobór 21-hydroksylazy (przy braku objawów wrodzonego przerostu nadnerczy) [7, 19, 22]. Bondanelli opisuje nadmierny wzrost 17-OHP po stymulacji ACTH u 19 pacjentów (63%) [7]. Sporne jest, czy defekt enzymatyczny jest niezależny od obecności masy w nadnerczu, co sugeruje stale zwiększoną odpowiedź 17-OHP na ACTH u pacjenta po jednostronnej adrenalektomii, czy raczej jest to ograniczone do tkanki guza, na co wskazuje normalizacja 17-OHP po chirurgicznym usunięciu gruczolaka kory nadnerczy u trzech pacjentów. Drugą hipotezę potwierdzają badania in vitro, wykazujące mniejszą ekspresję 21-hydroksylazy mRNA i większą zawartość 17-OHP w nieczynnych hormonalnie gruczolakach nadnerczy w porównaniu z innymi tkankami [23]. Z kolei za pierwszą hipotezą pośrednio przemawia wykrycie lekkiej pooperacyjnej redukcji odpowiedzi 17-OHP na ACTH u pacjentów po operacji mielolipoma, co może wskazywać na defekt enzymatyczny komórek nadnerczowych, nieograniczony wyłącznie do komórek guza [7]. W ostatnich latach publikowane są prace dotyczące molekularnych i komórkowych aspektów rozwoju guzów nadnerczy. Opisywane są mechanizmy miejscowej produkcji czynników wzrostowych i cytokin, różnej ekspresji receptorów w tkance guzów [1, 24].
Literatura dotycząca incidentaloma nadnerczy wskazuje na różne wyniki badań androgenów nadnerczowych. Osella opisywał obniżenie stężenia DHEA-S jako najczęstsze zaburzenie hormonalne [21]. Kasperlik-Załuska donosiła jedynie o nieprawidłowym poziomie DHEA-S w niektórych przypadkach w grupie kobiet. W grupie mężczyzn wszystkie wartości DHEA-S były poniżej dolnego zakresu normy, jednak większość pacjentów (10/19) miała powyżej 60 lat [2]. Bondanelli wykazał, że podstawowe wartości DHEA-S w jego grupie pacjentów były niższe niż w grupie kontrolnej [7]. Poziomy DHEA-S w odpowiedzi na stymulację ACTH nie zmieniały się znacząco ani u pacjentów z incidentaloma, ani w grupie kontrolnej. Jest to zgodne z wynikami poprzednich badań i może być związane z hamowaniem tkanki nadnerczowej w mechanizmie ujemnego sprzężenia zwrotnego w przypadku autonomicznie funkcjonującego guza nadnercza. U pacjentów z guzami produkującymi kortyzol również zostały zarejestrowane niskie wartości DHEA-S. Wobec niejednoznacznych wyników badań stężenie DHEA-S nie wydaje się parametrem rozstrzygającym w diagnostyce guzów nadnerczy [1, 25] .
Rozmiar przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy został uznany za najistotniejszy parametr przy podejmowaniu decyzji dotyczącej interwencji chirurgicznej, ze względu na jego związek z ryzykiem złośliwości (ważne są również w tym wypadku kryteria wysokiego ryzyka złośliwości w badaniach radiologicznych). Usatoff sugeruje, że przy zmianach o średnicy poniżej 6 cm prawdopodobieństwo złośliwości wynosi 1/10000 przypadków. 105/114 przypadków raka nadnerczy (92%) mierzyło powyżej 6 cm, natomiast 94% zmian o średnicy poniżej 5 cm było zmianami łagodnymi [8]. Większość autorów uważa, że operacje powinno przeprowadzać się w przypadku zmian o średnicy powyżej 4 cm; przy podejrzeniu złośliwości niezależnie od średnicy. Mniejsze guzy, szczególnie o średnicy 3–4 cm, powinny być uważnie obserwowane [1, 2, 26–28]. Kryteria do operacji bazujące na rozmiarach guza, podawane w literaturze, wynoszą od 3 do 5 cm [1, 2, 7]. Badania biochemiczne i radiologiczne powinny być powtarzane u nieoperowanych pacjentów po 6 i 18 miesiącach, z podwojeniem czasu trwania tego okresu dla pacjentów z podejrzeniem raka nadnerczy [7].

Wnioski

1.    Przegląd piśmiennictwa wskazuje na konieczność szczegółowej diagnostyki hormonalnej w przypadku incidentaloma nadnerczy, ponieważ duża liczba pacjentów bez ewidentnych objawów choroby ma subtelne zmiany funkcji kory i rdzenia nadnerczy.
2.    Wskazania do zabiegu operacyjnego są ustalane głównie na podstawie rozmiarów guza oraz wyników badań hormonalnych i obrazowych.
3.    Przedstawione przypadki incidentaloma nadnerczy u dzieci wskazują na ich różnorodną etiologię, co wymaga czujnej obserwacji zmian oraz podejmowania leczenia chirurgicznego w przypadkach wątpliwych.

Piśmiennictwo

1. Mansmann G., Lau J., Balk E. et al.; The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management; Endocr. Rev. 2004:25(2), 309-340

2. Kasperlik-Załuska A., Rosłonowska E., Słowińska-Srzednicka J. et al.; Incidentally discovered adrenal mass (incidentaloma): investigation and management of 208 patients; Clin. Endocrinol. 1997:46, 29-37

3. Francis J.R., Gross M.D., Shapiro B. et al.; Integrated imagine of adrenal disease; Radiology 1992:184, 1-13

4. Petrus L.V., Hall T.R., Boechat M.I. et al.; The pediatric patient with suspected adrenal neoplasm: which radiological test to use?; Med. Ped. Oncol. 1992:20, 53-57

5. Kloos R.T., Gross M.D., Francis J.R. et al.; Incidentally discovered adrenal masses; Endocr. Rev. 1995:16, 460-484

6. Copeland P.M.; The incidentally discovered adrenal mass; Ann. Intern. Med. 1983:98, 940-945

7. Bondanelli M., Campo M., Trasforini G. et al.; Evaluation of hormonal function in a series of incidentally discovered adrenal masses; Metabolism 1997:46(1), 107-113

8. Schteingart D.E.; Management approaches to adrenal incidentalomas; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2000:29(1), 127-139

9. Herrera M.F., Grant C.S., van Heerden J.A. et al.; Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspective; Surgery 1991:110(6), 1014-1021

10. Aubert S., Wacrenier A., Leroy X. et al.; Weiss system revisited: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 49 adrenocortical tumors; Am. J. Surg. Pathol. 2002:26(12), 1612-1619

11. Lecka A., Ginalska-Malinowska M., Rudzka-Kocjan A. et al.; Rozbieżności w rozpoznaniu klinicznym i histopatologicznym guzów kory nadnerczy u dzieci; Endokrynol. Ped. 2005:4, 55-61

12. Jaresch S., Kornely E., Kley M.K. et. al.; Adrenal incidentaloma and patients with homozygous or heterozygous congenital adrenal hyperplasia; J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992:74, 685-689

13. Ginalska-Malinowska M.; Guzy kory nadnerczy u dzieci; Kl. Ped. 2005:13, 243

14. Lightner E.S., Levine L.S.; The adrenal incidentaloma. A pediatric perspective; Am. J. Dis. Child. 1993:147(12), 1274-1276

15. Ruszczyńska-Wolska A.; Guzy kory nadnerczy u dzieci; Kl. Ped. 1997:5(3), 224-228

16. Małunowicz E.M., Ginalska-Malinowska M., Romer T.E. et al.; Heterogeneity of urinary steroid profiles in children with adrenocortical tumors; Horm. Res. 1995:44(4), 182-188

17. Nieman L.K., Biller B.M.K., Findling J.W. et al.; The diagnosis of Cushing’s syndrome: an endocrine society clinical practise guideline; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008:93(5), 1526-1540

18. Masserini B., Morelli V., Bergamaschi S. et al.; The limited role of midnight salivary cortisol levels in the diagnosis of subclinical hypercortisolism in patients with adrenal incidentaloma; Eur. J. Endocrinol. 2009:160(1), 87-92

19. Terzelo M., Osella G., Ale A. et al.; Different patterns of steroid secretion in patients with adrenal incidentaloma; J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996:81(2), 740-74

20. Rossi R., Tauchmanova L., Luciano A. et al.; Subclinical Cushing’s syndrome in patients with adrenal incidentaloma: clinical and biochemical features; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000:85(4), 1440-1448

21. Osella G., Tenolo H., Boretta G. et al.; Endocrine evaluation of incidentally discovered adrenal masses (incidentalomas); J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994:79, 1532-1539

22. Del Monte P., Bernasconi D., Bertolazzi L. et al.; Increased 17-hydroxyprogesterone response to ACTH in silent adrenal adenoma: cause or effect?; Clin. Endocrinol. 1994:41, 445-451

23. Racz K., Pinet F., Marton T. et al.; Expression of steroidogenic enzyme messenger rybonucleid acids and corticosteroid production in aldosterone producing and „nonfunctioning” adrenal adenomas; J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993:77, 677-682

24. Weber F., Eng C.; Update on the molecular diagnosis of endocrine tumors: toward-omics-based personalized healthcare?; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008:93(4), 1097-1104

25. Flecchia D., Mazza E., Carlini M. et al.; Reduced serum levels of dehydroepiandrosterone sulphate in adrenal incidentalomas: a marker of adrenocortical tumours; Clin. Endocrinol. 1995:42, 129-134

26. Barzon L., Scaroni C., Sonino N. et al.; Risk factors and long-term follow-up of adrenal incidentalomas; J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999:84(2), 520-526

27. Michalkiewicz E., Sandrini R., Figueiredo B. et al.; Clinical and outcome characteristics of children with adrenocortical tumors: a report from the International Pediatric Adrenocortical Tumor Registry; J. Clin. Oncol. 2004:22(5), 838-845

28. Allolio B., Fassnacht M.; Adrenocortical carcinoma: clinical update; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006:91(6), 2027:2037

szukanie zaawansowane »

Podobne artykuły

...

Badania genetyczne i tyreoidektomia prewencyjna u dziecka z MEN-2A ...

Zespół Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser jako przykład anomalii rozwojo ...

Rozwój dzieci matek z zaburzeniami czynności tarczycy ...

polski | english | Logowanie
ISSN: 1730-0282
e-ISSN: 1898-9373
TOWARZYSTWO|CZASOPISMO|REDAKCJA|REGULAMIN|PRENUMERATA|KONKURS|KONTAKT